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代问诊于2018年11月6日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，53岁 2018年2月病人自己摸到腹部有肿块，但病人身体没有任何症状，没有进行进一步检查； 2018年4月底病人感觉有些腹胀，并且肿块有变大趋势，所以进行腹部CT发现大肿块，进而进行进一步增强CT检查，腹膜后及肠系膜有多发占位性病变，怀疑淋巴瘤 2018年5月，进行穿刺活检，进行了两次穿刺活检，第一次因为材料小考虑非霍奇金B细胞淋巴瘤，进一步分型困难，第二次活检为滤泡型小B细胞淋巴瘤； 2018年5月，PET CT 分期为滤泡淋巴瘤三期，腹部最大直径为10.3cm，最大SUV 28.8； 2018年6月-8月进行3次R-CHOP治疗，其中前两次用的脂质体阿霉素，第三疗程后感染住院10天，第四疗程之前淋巴超声提示只剩下腹部一个病灶；8月继续进行第四疗程的R-CHOP方案治疗； 2018年9月第五个疗程前进行PET-CT和淋巴超声的中期评估，左腋窝代谢值较治疗前增高，淋巴超声提示左腋窝淋巴结变大至1.61*0.94cm; 2018年9月第五个疗程是R-CHOPE方案，依托泊苷3天量，用药后病人明显感觉左腋窝淋巴结变小，但是几天后又长大； 2018年10月第六疗程HYPER CAVD B方案，用药后左腋窝明显变小，过几天又明显长大，现在由于粒缺病人轻微感染入院治疗
疑问 1、治疗前最大SUV值是28.8，是不是可以考虑滤泡已经转化成了弥漫大B，如果已经转化成了弥漫大B，会不会有不一样的治疗方案？ 2、前两次化疗效果明显，按照淋巴超声腹部由最开始的两个大包块 9*7cm和10*5cm变成一个5.9*3.5cm，后几次化疗腹部都没有明显变化，是因为前两次脂质体阿霉素的作用吗，如果再用回脂质体阿霉素会不会有效果？ 3、病人进行了六个疗程的治疗，甚至部分缓解都没有达到，应该是属于转化耐药难治类型吧，后续应该怎么治疗请主任给出建议。本地医生建议取左腋窝进行活检，明确病理后再进行治疗，也建议采干，如果不能完全缓解，直接强行自体移植？ 4、您那有相关的实验组可以参加吗？由于现在最初病理是滤泡，本地医生怀疑转化，是不是需要重新取活检明确病理？
答复
1、治疗前SUV的高低不是滤泡淋巴瘤转化为弥漫大B的标志，是否转化主要取决于病理的变化和特征。有些临床症状较重的病例，病理检查没有转化为弥漫大B的情况也很多见。一旦滤泡淋巴瘤转化为弥漫大B，治疗方案和治疗强度两者是不一样的。 2、前两次治疗效果较好，可能与治疗强度大有关，也就是说与使用脂质体阿霉素有关系。如果已经化疗数次之后，现在再改用脂质体阿霉素，可能效果不会像最初治疗那么好。因为肿瘤细胞也是在变化的，它们也是适者生存，通过化疗筛选，残留下来的肿瘤细胞会逐渐耐药，不会像最初治疗时那么敏感了。 3、初治的滤泡淋巴瘤标准化疗方案治疗6个疗程，部分缓解也没有达到，确实是治疗不顺利。从病理检查报告分析，滤泡淋巴瘤1-2级，没有出现转化的现象，Ki-67不高，似乎不该出现这种情况。我个人认为，如果在前四疗程用标准的R-CHOP方案治疗后，如果此时发现疗效不好，再改用脂质体阿霉素，可能效果会有所不同。另外，滤泡淋巴瘤对于一线治疗方案效果不好，可以改用氟达拉滨加环磷酰胺，这是一个常用的二线治疗方案。如果不用这个方案，选用苯达莫司汀联合美罗华也是一个推荐的方案。如果这些治疗效果都不满意，可以考虑做自体干细胞移植。 4、我们现在开展的临床研究是双靶点的CART细胞治疗。细胞治疗部分是免费的。入选的病例主要是耐药或者复发的B细胞淋巴瘤患者。你的情况也属于耐药或者难治性病例，符合入组的基本要求。具体的入组要求还要排除肝炎病人，近期有可测量病灶，有近期的病理检查和近期的PETCT检查等条件。如果有意参加，最好到我科门诊面谈，了解疗效和辅助用药，详细交流。
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发表于 2018-12-20 11:14:23
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