2014北京淋巴瘤国际研讨会报道

十一哥 · 发表于 2014-4-25 15:26:19

2014北京淋巴瘤国际研讨会报道
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2014北京淋巴瘤国际研讨会报道
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4月11-13日，由北京大学肿瘤医院淋巴瘤科主办的第三届北京淋巴瘤国际研讨会在京举行。北京淋巴瘤国际研讨会自2008年开始，隔年举办一届。本次会议围绕淋巴瘤的规范化诊治及研究新进展方面精心选题，共设9个专场，邀请了国内外淋巴瘤临床、病理、基础研究领域的著名专家学者，进行专题报告和讨论交流。其中仍设置了淋巴瘤疑难病例讨论专题，以进一步提高对淋巴瘤病理和临床诊治的认识。本报撷取会议上的部分内容，呈送读者。

霍奇金淋巴瘤

美国纪念斯隆-凯特林肿瘤中心的尤尼斯（Younes）教授提出，霍奇金淋巴瘤（HL）一线治疗应用多柔比星+博来霉素+长春碱+氮烯咪胺（ABVD），无反应或复发则应用基于铂类的挽救治疗及自体造血干细胞移植（ASCT），仍无反应或复发可予基于吉西他滨的挽救治疗和ASCT，未来ASCT后挽救治疗可应用针对CD30的特异性抗体-药物结合物brentuximab vedotin（SGN-35）。在HL中也进行了组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂panobinostat的Ⅰ~Ⅱ期研究。

T细胞淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）美国内布拉斯加（Nebraska）大学医学中心的淋巴瘤专家朱莉·沃斯（Julie Vose）教授在专题讲座中报告，PTCL的发病率在上升，其亚型分布在北美及欧洲以PTCL非特指型（PTCL-NOS）最常见，而在亚洲，成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATLL）和自然杀伤（NK）/T细胞淋巴瘤发病率较高。不同亚型的临床结果有差别。一线治疗研究中应用的方案包括：环磷酰胺+多柔比星/表柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）联合依托泊苷、阿伦单抗（alemtuzumab）、地尼白介素2（denileukin diftitox）、贝伐珠单抗；硼替佐米联合多柔比星+环磷酰胺+长春地辛+博来霉素+泼尼松（ACVBP）方案；顺铂+依托泊苷+吉西他滨+甲基泼尼松龙（PEGS）方案；环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松（CEOP）与普拉曲沙（pralatrexate）交替应用等。针对CD30阳性的PTCL，研究应用了环磷酰胺+多柔比星/表柔比星+泼尼松（CHP）联合brentuximab vedotin方案。此外，还有化疗联合ASCT的研究。但目前众多方案治疗大多PTCL亚型的结果均不满意，需要以达到完全缓解（CR）为目标的新诱导治疗和维持缓解治疗。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐对复发或难治性PTCL进行临床试验。美国食品药品监督管理局（FDA）批准治疗复发或难治PTCL的新药包括romidepsin、普拉曲沙、brentuximab vedotin（用于间变大细胞淋巴瘤）。选择单药还是联合治疗，一方面要考虑患者的功能状态、共患疾病及治疗目标，即患者是否为移植候选者。另一方面要考虑方案的毒性和疗效。对疾病亚型生物学的了解有助于进行靶向治疗。

皮肤T细胞淋巴瘤美国加州大学旧金山分校的庄（Wei Z. Ai）教授报告了蕈样霉菌病（MF）/塞扎里（Sezary）综合征（SS）的多学科诊治。MF/SS是一种少见病，疾病的分期决定了治疗方案和预后。大约70%的患者表现为疾病早期，呈惰性，临床结果较好。晚期疾病体外光分离置换（ECP）将为首选，当需要肿瘤快速缓解或减灭时可行化疗，对选择性的难治患者，异基因移植可行且有效。通过信号通路定向的高通量筛选可确定有潜力的新药物，PI3K/AKT通路是MF/SS很好的靶标。

NK/T细胞淋巴瘤中山大学附属肿瘤医院的黄慧强教授介绍了NK/T细胞淋巴瘤的治疗现状。在中国，NK/T细胞淋巴瘤占恶性淋巴瘤的5.8%。除传统因素外，学者们还进行了更多分子预测风险因素的研究，包括外周血淋巴细胞绝对值、微环境调节性T（Treg）细胞数、血清白介素（IL）-6等。

早期NK/T细胞淋巴瘤放疗是重要的选择，但对最佳放疗剂量、是否联合化疗、放化疗结合的顺序仍在探索中。晚期复发NK/T细胞淋巴瘤的治疗包括常规化疗和造血干细胞移植。如果CHOP效果不佳，依托泊苷+长春新碱+多柔比星+环磷酰胺+泼尼松（EPOCH）方案可能提高疗效。

目前对NK/T细胞淋巴瘤最重要的为含左旋门冬氨酸（L-Asp）的方案，甲氨蝶呤+L-Asp+异环磷酰胺+依托泊苷+地塞米松（SMILE）方案疗效尚可，但不良反应重，难以推广。L-Asp+高剂量甲氨蝶呤+地塞米松的疗效相似，不良反应明显减轻。培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂（（P-Gemox）疗效好，远期生存率高，不良反应低，应用简便，均值得进一步尝试。化疗敏感的患者，应积极考虑自体移植，部分患者可长期无病生存。未来可进行分子靶向治疗、特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）以及抑制炎症的治疗。

B细胞淋巴瘤

高增殖活性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗决策复旦大学附属肿瘤医院的郭晔教授在专题报告中指出，Ki-67是一个判断DLBCL增殖活性的有效指标，部分有助于与伯基特（Burkitt）和无法分类的B细胞淋巴瘤（BCLU）的鉴别。在目前的免疫化疗时代，高增殖活性DLBCL的不良预后显得尤为明显。高Ki-67水平与MYC阳性“双打击”DLBCL无明显相关性，以其预测MYC和Bcl-2免疫组化双表达还需要大样本前瞻性研究的证实。针对Burkitt淋巴瘤的治疗方案无法逆转高增殖活性DLBCL的不良预后，特别是对于具有MYC基因易位的病例。

在目前的证据背景下，DLBCL应根据国际预后指数（IPI）、细胞起源、MYC基因状态等进行个体化治疗或研究，而并非单纯依据高增殖活性。

惰性B细胞淋巴瘤一线及维持治疗的抉择北京大学肿瘤医院朱军教授在专题讲座中提出，惰性B细胞淋巴瘤常规治疗多数不能治愈，利妥昔单抗时代的疗效和总生存有明显提高。应关注惰性淋巴瘤的发病形式、病因和原发部位，明确治疗的目的。治疗要依据指征、避免过度治疗，在利妥昔单抗时代仍可对于无治疗指征的患者个体化地选择“观察等待”。惰性淋巴瘤有转化为侵袭性淋巴瘤的风险，推荐患者入组临床试验。有症状者给予治疗，强烈治疗无明显获益，维持治疗的作用待确定。

放疗在淋巴瘤中的应用

美国Nebraska医学中心的恩克（Enke）教授介绍，累及野放疗（ISRT）是NCCN指南首选的放疗技术。结区的ISRT靶区为原发结区，以治疗前大体靶区（GTV）确定临床靶区（CTV），决策的CTV可能因亚临床病变或靶区移动而扩大，也可能因治疗缓解或危及器官（OAR）顾虑而减小。结外的ISRT 整个器官确定为CTV，骨、脊柱和局部皮肤治疗累及野和边缘，对未累积的淋巴结不行预防性照射。可应用三维适形与调强放疗（IMRT）对OAR做计划。

深吸气屏气技术可减少放射性肺炎的发生，适合用于纵隔肿块较大、肺实质受累以及化疗导致肺功能降低的患者。行移植大剂量化疗时加速超分割放疗的时机：对补救治疗取得CR的患者在移植后进行放疗，未获得CR者考虑移植前行放疗，部分缓解者考虑移植前行1日2次放疗，可改善放疗抵抗。在惰性淋巴瘤中4 Gy较24 Gy的前瞻性Ⅲ期随机非劣效性试验（FORT）显示，接受4 Gy放疗患者至疾病进展时间不劣于24 Gy，接受24 Gy放疗者的无进展生存（PFS）更优。24 Gy用于根治性放疗，4 Gy用于功能状态不佳者的姑息性治疗。

淋巴瘤移植治疗

法国波尔多（Bordeaux）大学奥-莱韦克（Haut-Leveque）医院的米尔皮耶（Milpied）教授报告，在利妥昔单抗时代，DLBCL行ASCT需要更好地确定候选者。复发的滤泡淋巴瘤ASCT仍为首要考虑，异基因造血干细胞移植不是最佳选择。新药物如来那度胺、伊布替尼（ibrutinib）、idelalisib的应用对复发滤泡淋巴瘤的ASCT形成挑战。

美国纽约医学院刘（Delong Liu）教授报告了“微移植”即减低预处理强度非清髓性造血干细胞移植治疗淋巴瘤，适用于如下患者：HL或DLBCL在ASCT后复发或难治；骨髓侵犯不适合ASCT；难治或复发的T细胞淋巴瘤如间变大细胞淋巴瘤或血管免疫母细胞性淋巴瘤；慢性B淋巴细胞白血病p53阳性多次复发患者。预处理方案的选择应考虑疾病和患者的状态。高危患者选择白消安+氟达拉滨+美法仑（BFM）方案，中危患者选择米托蒽醌+阿糖胞苷+喷司他丁（MAP）方案，老年或心功能差者选择氟达拉滨+白消安+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）（Slavin）方案。

（丁磊整理北京大学肿瘤医院宋玉琴审阅）