女性，62岁，ALK阴性间变大淋巴瘤四疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2018年8月23日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

病人患有近30年的头痛史，长期服用散利痛止头痛，2008年左右曾患过一次自身免疫型肝炎，当时住院治疗后康复，未复发。病人晚间睡眠不好，服用佐匹克隆药（1粒）进行助眠，病人患有心脏早搏、高血压，每天早上服用琥珀酸美托洛尔心脏药（半粒），此药有降压功能，故高血压药已停，且每日监测血压正常。

2018年3月左右开始感觉腹痛并且伴有高烧，前往中山医院就诊，医生开始时候诊断肝脏囊肿以及胆囊炎，遂进行消炎处理后退烧了。但是，次月又再次出现高热，继续在中山医院进行消炎挂水处理。考虑到肝脏血管瘤较大，且胆囊位置经常疼痛。

2018年5月2日在中山医院进行肝脏血管瘤切除和胆囊切除术，术中发现肝门位置淋巴结异常，现场切片送检，最终病理报告确诊为ALK阴性间变大淋巴瘤。

2018年5月23日始进行第一次化疗，行CHOP方案，一疗后第六天开始发烧，伴有白细胞降低，进行升白针治疗后血象恢复正常。CHOP方案进行的二疗和三疗中，均在每个疗程的第六天开始发烧，发烧后用万古霉素和美罗培南消炎治疗，大约持续一周时间，期间伴有白细胞下降，用升白针提升白细胞。三疗结束后依然伴有发烧，且呈现白天体温正常，傍晚发烧等周期性现象，提问最高38.9度左右，遂行PET-CT检查，发现肿瘤进展，且肝功能验血指标异常。于是，主治医生决定换治疗方案，四疗开始采用二线方案：西达苯胺+GDP的方案治疗，目前进行了一次化疗，期间体感不适，胸闷乏力，头晕恶心，腹痛，口腔溃疡等症状，偶有晕厥迹象，同时伴有白细胞下降。但是这次的体温和血压都正常。

目前医生要求服用西达苯胺（6粒，周二、周五服用）前均需进行血常规检查，8/20日血常规检查发现白细胞和血小板均有偏低现象，遂本周西达暂先暂停一次，待8、23日验血后根据血象结果决定。近日病人身体不适情况好转，胃口和精神都不错。

疑问

1、病人之前只用CHOP方案，每次化疗第六天就要发烧，医生和我们都觉得很奇怪，请问这是什么原因？

2、之前三疗使用的一线方案CHOP效果不佳，四疗开始改用二线方案：西达苯胺+GDP，请问这个方案是否合适？如不合适还有其他建议吗？如果此方案效果不好，后续怎么办？麻烦主任给予详细的治疗建议。

3、我在淋巴瘤之家了解到SGN35这款CD30单抗靶向药，针对这位病人是否有效？如何使用该药？以及相关注意事项是什么？是否需要联合化疗药一起输液？如果建议用这个药，我们能否到杨主任那里治疗？

4、该病人ALK阴性间变大淋巴瘤预后如何？

答复
1、根据病人病情的描述，第六天是停止CHOP方案激素治疗的第一天，所以属于停激素后发烧，同时这种体温是在傍晚多见，抗炎治疗无效，综合上述因素考虑肿瘤造成的发烧症状可能性大，也就是肿瘤热的可能，也提示CHOP方案效果不好。

2、间变大T细胞淋巴瘤，ALK阴性，一线方案建议用CHOPE，如果CHOPE效果不好再改用其他方案，西达本胺+GDP方案可以试用，二疗程评估有效可继续使用，如果两疗程无效，则调整方案，对于ALK阴性的间变大淋巴瘤来说，需要尽快控制病情，一旦病灶浸润只要脏器，常常预后不好。

3、如果常规二线治疗效果不好，，尽快改用SGN35（CD30）联合化疗，控制住病情，多数病例通过此治疗方案，能够有效的控制和改善病情，如果能够达到完全缓解后，可以考虑做自体干细胞移植，如果SGN35联合化疗效果不好，就改用PD-1单药或联合其他药物治疗，如果病情需要，可以来我科治疗此病人，但需要自己院外购药治疗。

4、一般ALK阳性间变大细胞淋巴瘤患者比ALK阴性预后好，前者还可以用克唑替尼类药物治疗。后者没有这一治疗手段，病灶容易累及只要脏器如、肺、骨骼等，而且对与化疗的反应也不是很好，所以总体来说，ALK阴性的间变大淋巴瘤雨后不是特别好。

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