男性，60岁，弥漫大B复发四疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年3月12日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2014/10 患者自觉右侧睾丸无痛肿大入院，质硬，约8*6cm，无B症状，IPI=0。手术切除后病理结果为（右侧睾丸）弥漫大B淋巴瘤。

2014/11～2015/3，6次R-CHOP化疗+6次鞘注（前两次CHOP用量为正常用量的50%）

2015/2第二次PETCT。

2015/3/20-2015/4/14 间质性肺炎：咳嗽， CT示“两肺散发膜玻璃样改变”，激素治疗后治愈。2015/4/1-2015/4/23 21次 “对侧腹股沟+骼血旁淋巴结引流区” 适形放疗，DT 3060cGy/17Fx

之后定期复查。2016/7第三次PETCT。

2017/2PETCT：左侧睾丸放射性分布浓密，SUV约5.8，大小约2.6*3.0cm。右侧腋窝多个淋巴结放射性浓聚，SUV约9.1，最大约0.8*1.0cm。结论：1.左侧睾丸代谢较活跃，建议随诊。2.右侧腋窝多个淋巴瘤代谢活跃，疑炎性病变，建议随诊。

于是右侧腋窝淋巴结做活检，病理结果为淋巴结慢性炎伴淋巴组织增生，未见明显肿瘤。免疫组化结果：PAX-5及CD20（B细胞+），CD3（T细胞+），Bcl-2（生发中心-），CD10及Bcl-6（生发中心+），Ki67（生发中心外3%+）。

2017/10患者自觉左侧睾丸有坠痛感，左右两侧腋窝偶有轻微痛感（像破皮的那种痛）

2017/11  PETCT：左侧睾丸密度欠均匀，放射性不均匀浓缩，SUV约为11.8，大小约3.4*3.7cm。右侧腋窝多个淋巴结放射性分布浓密，SUV约6.7，最大约1.0*1.1cm.

结论：1.左侧睾丸代谢活跃，疑淋巴瘤浸润，请结合临床。2.右侧腋窝多个淋巴结代谢较活跃，较前无明显变化，建议随诊。

2017/11月底行左侧睾丸切除手术，术后病理结果为弥漫大B淋巴瘤

分子检测：Myc（8：q24）染色体易位阴性，IgH/Bcl2 t（14；18）（q32；q21）染色体易位阴性，Bcl-6基因易位FISH检测阴性。

2017/12 化疗方案：R-IMED+鞘注+大剂量MTX(2g)（异环磷酰胺+甲氨蝶呤+依托泊苷+地塞米松）2疗后PET CT：全身未见明显恶性征象。

目前患者已经完成四疗。

疑问

1、2017/2月 PET CT 提示右侧腋窝淋巴结SUV 9.1，后做活检结果为淋巴结炎症。2017/11月PET CT提示右侧腋窝淋巴结SUV约6.7，第二个疗程后PET CT未报腋窝淋巴结，请问右侧腋窝更大可能是炎症还是为淋巴瘤侵犯?

2、基于患者目前治疗情况和身体状况，是否建议做自体干细胞移植？为什么？

3、如果建议做移植，应该按什么程序？是现在（四疗已完成）就动员采干等待移植，还是做完六疗再采干移植？移植对患者的收益有多大？风险大吗？

4、如果建议暂不考虑移植，下一步治疗是否能给出建议？就按现方案继续做完六疗程吗？

5、化疗完是否需要继续放疗？或者是否需要服用药物巩固治疗？

6、第四疗刚开始时，患者自觉两次手术开口处稍稍有胀痛的感觉（三年前第一次手术切右侧睾丸，17年底第二次手术切左侧睾丸），间隔4、5小时胀痛半小时，新伤口比旧伤口痛一点。请问需要特别注意吗？做增强CT可否检查出来，还是需要做PETCT？

7、有没有什么新药和新的治疗手段适用于患者的，如依布替尼，来那度胺，BCL-2抑制剂，PD-1抗体、CART等？此病人预后如何？

答复
1、关于右侧腋窝淋巴结的情况，从病理活检的结果看，确实是淋巴结炎症的可能性更大，但是在2017年11月做的PET/CT检查显示右侧腋窝淋巴结SUV值是异常升高的，做了两次化疗之后再做检查，高代谢的现象已经消失，由于化疗之后异常高代谢现象消失，所以单纯炎症不好解释，还是淋巴瘤侵犯的可能性更要大一些。

2、做自体干细胞移植，只要是根据病人所患疾病的侵袭性以及有没有高危因素来决定是否做自体干细胞移植，这是因为有高危因素或者是有高侵袭性的淋巴瘤，复发的机会和风险比较大，通过做自体造血干细胞移植可以使得复发的风险降低或减少，但是并不能因此完全控制病情，不再复发。

3、做自体干细胞移植的合适时机是，病情达到完全缓解，身体状况比较良好，造血功能以及肝肾心肺主要脏器的功能基本正常，这时候选择做自体干细胞移植，就是一个合适的机会，移植对患者收益有多大，刚才我已经提到，能够减少复发的风险，使患者复发的风险降低到百分之二十到三十，至于风险有多大，要根据预处理的强度以及病人耐受的程度判断，常常感染、出血、以及严重的并发症如脏器功能受损，是潜在的危险，如果这些危险能控制，一般风险也不是说特别大。

4、根据病人的病情和出现的一些反复情况，还是做自体干细胞移植对于控制病情的复发会有益处，因此建议做自体干细胞移植，至于在四疗程以后做还是六疗程以后做，由做干细胞移植的医生讨论来决定，因为要选择病情控制良好和身体状态良好这两个条件的最好时机。化疗后是否要放疗，这要由做自体干细胞移植的医生来决定，这有时候在做自体干细胞移植的预处理方案中可以加一些放疗，这样就不再单独做放疗了。

5、化疗的时候手术伤口感觉有疼痛或不适，可能与伤口血液循环没有正常关系，如果附近有残余病灶，做化疗时局部也会有一些不适感觉，对于这种情况没有必要去特别注意，如果确实有残余病灶的，做PET/CT应该能够发现异常，如果没有发现高代谢异常，也不必特别在意，定期观察就可以。

6、对于原发性睾丸淋巴瘤和原发性中枢淋巴瘤，它们和霍奇金淋巴瘤一样，对PD1的治疗有较好的敏感性，如果做好的干细胞移植之后病情仍然有反复或者进展，可以考虑用PD1治疗，从现在报道来看，国外有不少的这种病例用PD1治疗之后效果不错，我们科也有这样治疗成功病例，可以留心观察这方面的治疗进展。

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