女性，33岁，弥漫大B中枢侵犯十二疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年8月23日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史

2017年5月底诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤,非GCB型,IV期;

2017-08-02,2017-08-26,2018-09-16,2018-10-11予"R+CODP+HD-MTX+IT"方案化疗4疗程,2疗程后PET评估CR;

2017-11-07,2017-11-28予R+CODP方案化疗2疗程,末次化疗后出现粒缺,胸部CT提示双肺间接肺炎,经抗感染,对症处理后症状改善;

2017-12,2018-01予R+CODP方案化疗2疗程,化疗后仍反复气促,经对症处理后症状可缓解;

2018-02-13因气促加重住院,考虑化疗后肺部药物损伤伴感染,予抗感,激素抗炎等处理,呼吸湿化仪辅助呼吸等治疗,气促好转;

2018-03-01患者出现左眼流泪,左侧额纹消失,露齿时口角右侧偏歪,考虑面神经炎,予加强龙80mg d1-3,3-4予美卓乐24mg qd,并予营养神经治疗;

2018-03-20出现右眼脸下垂,双上肢无力,伴流唌,伴肩胛部骨疼,考虑"多颅神经损害,淋巴瘤颅内侵犯",分别于2018-03-23,2018-03-26行腰椎穿刺+鞘内化疗,3-23脑脊液淋巴瘤免疫分型可检出16%单克隆大B淋巴细胞,腰穿+鞘内化疗后患者骨疼可缓解;

2018-03-27,2018-04-24,2018-05-16予"HD-MTX5.5 + TMZ 200mg d1-5"方案化疗3次,同时间断配合腰穿+鞘内化疗,复查脑脊液免疫分型转阴,微量总蛋白进行性下降,但5-31脑脊液微量总蛋白再次升高;

2018-06-02起患者无明显诱因出现双下肢无力,脐以下麻木明显,伴手指尖麻木不适,随后出现大小便功能障碍,自觉解大小便无力,神经内科会诊考虑周围神经及神经跟病变;胸腰椎MR提示腰段脊膜略增厚,考虑淋巴瘤侵润;肌电图提示左侧腓神经运动支损害;

2018-06-05再次予"HD-MTX5.5 + TMZ 200mg d1-5"方案化疗,并6-7,6-11再次腰穿+鞘住2次;复查脑脊液微量总蛋白较前下降;

疑问

1、8疗后中枢侵犯后的4次化疗，患者都是骨髓压制十分厉害,食欲很少，血象完全是靠丙球和特比奥和其他输液打上来的;现(2018-06-17)第四次化疗后13天，血小板只有18;以病人现在的身体耐受情况,请问后续该如何治疗,请主任帮忙提供后续的完整治疗方案,是否可以先选择放疗联合伊布提尼;

2、目前患者6月2日开始双下肢无力,瘫痪在床，随后开始无力大小便导致失禁，请问是中枢侵犯导致的，还是神经受伤，还是腰部有新的肿瘤，还是激素使用过多导致的？

3、患者中枢侵犯后的4次化疗的效果如何,前3次脑脊液微量总蛋白都一直下降,但5-31后出现了上升,化疗后下降后略上升的情况,是否病情进展了,是否有耐药的情况,是否需要换方案,现在方案为"HD-MTX5.5 + TMZ 200mg d1-5。

4、患者目前瘫痪在床，经过后续的治疗，能否可以慢慢恢复，最后实现自己走路？

答复
1、病人经反复化疗骨髓抑制明显，如不能耐受全身化疗，可考虑继续鞘内化疗（MTX10mg+Ara-C50mg+DXM5mg）同时给美罗华+来那度胺。但放疗需慎重，因需全脑脊髓照射，骨髓抑制进一步加重，不一定能耐受。

2、双下肢无力应考虑肿瘤中枢侵犯可能性大。

3、化疗后中枢侵犯曾有一定疗效，目前再出现症状，应考虑病情进展，治疗可参考上述方案。

4、如果病情控制，还是有可能慢慢恢复。

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