男性，60岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年4月16日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017年11月20日因咳嗽低烧拍X光片发现阴影

11月22日加强CT初诊为中央型肺癌，侵犯右上下肺动脉

11月27日通过气管镜提取活检。        

呼吸科住院期间，病情进展快，病人出现严重气急气促，夜间盗汗现象，多处淋巴结肿大。

12月6日，免疫组化确认为非霍奇金淋巴瘤弥漫大B，非生发中心，转入血液科。

12月8日PET结果，显示肿瘤负荷大，纵膈大肿块，全身淋巴结都有侵犯。

12月9日-13日，考虑病情进展太快，第1轮化疗实行CHOP方案，症状明显改善，肿大淋巴结明显消退。

12月13日，细分免疫组化结果出来，弥漫大B淋巴瘤，非生发，KI-67:90%，c-myc:50%,bcl-2（+）；

2018年1月2日-1月7日，第2轮化疗实行RCHOP方案

因之前活检标本提取太少，FISH结果做不出来。

2018年1月26-1月31日，第3疗程，RCHOP方案

2018年2月19-2月24日，第4疗程，RCHOP方案

3月9日PET中期评估，全身未见明显肿大及FDG代谢增高，左臀皮下结节，FDG代谢异常增高，SUV值：8.0

3月14日-3月20日，第5疗程，RCHOP方案

4月7日-4月12日，第6疗程，RCHOP方案。

主治医生建议6个疗程后，评估确认缓解后，采干移植。

4月6日，第1次腰穿，鞘注甲氨蝶呤+阿糖胞苷，腰穿结果显示：脑脊髓蛋白过高，微量蛋白：1135，

4.13日 ，第2次腰穿，鞘注甲氨蝶呤+阿糖胞苷，脑脊髓蛋白：835

4.11日脑核磁共振结果无异常。

主治医生考虑到核细胞数量较少无法标记，脑脊液细胞流式及免疫组化预计不可行。目前无法排除是否中枢侵犯，建议加做几次腰穿。

疑问

1、初诊化疗方案是否合适，强度是否足够？

2、像病人这样具有预后不良因素的，是否需要一线移植？如果初诊方案强度不够，移植补救是否还有意义？

3、脑脊液蛋白过高有哪些原因？就目前的情况如何排除是否中枢侵犯？接下来如何进行中枢预防和治疗？采用鞘注还是大剂量甲氨蝶呤？频次和计量是多少？

4、还有脑脊液蛋白过高对后续移植有何影响，要哪些注意事项

5、移植后复发还有什么挽救手段？异体移植及CART的风险和适用条件和范围。

6、可以尝试什么新药和新的手段，来拿度胺、依布替尼等可以进行维持治疗吗？

答复
一．根据出初诊时候全身的临床表现，病灶分布范围，以及病理报告双重表达，KI-67＞90%。显示发病时的高因素比较多。初治方案选择RCHOP，如果剂量比较足，疗效比较好，可以用下去。但是考虑到那些高危因素的存在，在后四个疗程可以把化疗强度增加，如换用某些二线治疗方案，如DICE，EPOCH等。疗效可能更好一些。

二．对于有一些高危因素或者预后不良因素的病例，一般在达到完全缓解之后，或者在治疗八个疗程之后，可以考虑做自体干细胞移植。通过自体干细胞移植，能够使复发的风险和机会降低，从而控制病情能够长期稳定，或者持续完全缓解。

三．关于脑积液蛋白过高的原因，就本例的一些情况来分析，还是不能够排除有中枢受累的可能性。另外在脑积液检查中蛋白的含量比较高，就应该做脑积液的流式细胞仪分析检查，通过流式细胞仪的检测, 如果发现有幼稚的淋巴细胞或者淋巴瘤细胞，就可以确诊中枢受累。如果确实没有受累，仅脑积液蛋白过高，可以采取观察为主，间断做一些鞘注预防，暂时不必采取特别的措施。仅脑积液蛋白过高，对于自体干细胞移植也没有什么影响。

四．关于移植后复发的问题，这种情况确实在临床上是很常见的。因为自己干细胞移植也就仅能够使复发的风险降低百分之二十到三十。至于出现这种情况后，用什么手段来挽救治疗，我想办法还是很多的。一些二线的治疗方案，目前都还没有使用过。有些新药也没有试用过，包括像本达莫司，硼替佐米，雷那度胺等，这些药物与常用的化疗方案一起，可以组合一些新方案进行治疗尝试。

CART细胞也是一个比较好的治疗选择，治疗的副作用较轻，可以到达长期缓解，治疗效果可以媲美自体干细胞移植。可以根据当时的情况选择这些不同的治疗手段。异体干细胞移植，我觉得暂时先不用考虑，除了风险较大，治疗淋巴瘤的技术更成熟一些再做考虑。

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