女性，31岁，原发纵隔大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年4月12日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2018年1月2日，无明显诱因下腹部胀痛，钝痛就诊于上海市奉贤区中医医院，血淀粉酶1782，血脂肪酶5352U/L

2018年1月8日 上海市瑞金医院行增强CT ：纵膈占位 ，怀疑淋巴瘤     

2018年1月17日 上海瑞金PET-CT：纵膈大肿块6.4m*3.7cm，SUVmax16.0，乳腺多发结节影，1.5*1.7cm,SUVmax12.8,胰腺4.1*2.8cm,SUVmax8.6.左侧颈部，锁骨1.2*2.0cm,SUVmax9.1.

2018年1月28日 上海瑞金 锁骨淋巴结穿刺：PMLBCL，ki-67 约70%，诊断为原发纵膈大B细胞淋巴瘤                                         

第1疗程开始之前的前几天开始出现皮肤瘙痒，尿液呈浓茶色，肝脏损害

2018．2.1；2.23；3.19R-DA-EDOCH；

2018年4月08日三疗后中期评估：纵膈2.3*3.1*3.3，SUVmax8.2,胰头部SUVmax2.9，肝脏本底SUVmax3.3,纵膈血池SUVmax1.6.deauville评分5分

疑问

1.麻烦杨医生详细对比下化疗前和3疗后中期评估的疗效，中期评估deauville评分5分，6个疗程R-DA-EDOCH方案是否合适，是否需要换方案，如果6疗后效果不理想，还有什么方案可以选择吗？

2.目前已完成3个R-DA-EDOCH,完成一次腰穿鞘注，还有3次腰穿鞘注没做，中枢预防是否足够？

3.我们的病理是粗针穿刺的病理，并且只穿刺了锁骨，并没有穿刺乳房，也抽血检查排除了胰腺癌，病理检查是否不太准确，现在是否需要重新取病理吗？

4.我们需要做放疗吗？什么情况下必须做放疗？需要行自体干细胞移植或者异体干细胞移植吗？                       

5.现在的血红蛋白只有90，有什么方法可以升高血红蛋白吗？  

6.今年3.31已经全面取消互助献血，如果患者需要输血或血小板，家属现在还可以做些什么？

答复

1.通过比较化疗前和三疗后的pedct检查结果，整个病灶的大小以及代谢活性都是减小的，因此治疗是有效的，疗效可以达到部分缓解。但是根据杜维尔评分儿，病灶仍然是阳性。所以这个结果还不是非常理想。希望继续原方案治疗四个疗程后，能够达到完全缓解或者接近完全缓解，这是一个最好的结果，然后给予放疗。但是目前病灶还有2X3X3cm这么大, 如果再做一到两个疗程，病灶小于三厘米，就可以考虑做放疗。如果不能够小于3厘米，那我们就要考虑改用其他的治疗方案来进行治疗，如PD1加化疗。

2.如果没有中枢神经系统的受累或者转移，每个疗程做一次预防性的腰穿鞘注治疗就足够了。

3.从发病时的临床表现以及病灶分布的范围和大小分析，病理检查诊断原发性纵隔大b细胞淋巴瘤还是符合临床表现的。也就是说病理诊断和临床表现基本一致。因此，没有必要再重新取病理。而且目前的治疗也是有效的，如果说在治疗中出现了不顺利的情况或者治疗效果非常不好，这时候可以考虑重新取病理，以便指导治疗。现在的情况是治疗还是有反应的，所以没有必要再重新取病理检查。

4. 本病一般治疗效果不好。再用EPOCH方案的情况下，常常能够短暂的控制和维持住病情。一旦病情达到缓解或者病灶得到有效控制时，这时候必须尽快开始做放疗。通过放疗将残余的病灶得到彻底的控制，这样能够最大限度地减少复发，使病情能够达到长期稳定。至于在什么时候做放疗，这要根据病灶缩小的程度，一般来说，淋巴瘤的病灶能够稳定的小于三厘米以内，这时候可以考虑做放疗。如果说不想做放疗，在达到完全缓解或者接近完全缓解时，行自体干细胞移植也是一个治疗的手段。但是不建议行异体干细胞移植，因为异基因干细胞移植除了风险较大之外，也没有临床研究数据要优于其他的治疗手段。                    

5.如果有轻度贫血的话, 可以考虑用促红细胞生成素治疗，来提高血红蛋白。另外如果患者是因为多次化疗进食受影响，可以补充铁剂、叶酸和维生素b12等造血原料, 促进造血，改善和提高血红蛋白。因为现在取消了互助献血，医院里普遍血源非常紧张，这种情况医生也很为难，现在还没有特殊的好办法。

点击：我也要代问诊