女性，30岁，纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年1月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年10月，因“感冒咳嗽近2月，发现左颈部包块1月”，遂入第三军医大学医院检查。10月20日行穿刺活检提示非霍奇金T细胞淋巴瘤，结合免疫组化表型，符合皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（科内讨论）；10月26日行骨髓穿刺术，提示：“1.红系细胞少，粒红比值高；2.巨核无明显异常；3.未见其它异常细胞，请结合临床考虑。

10月27行第一次化疗，具体用药“依托泊苷0.050g vd d1—4+盐酸多柔吡星脂质体60mg vd d1+酒石酸长春瑞滨30d vd d1+环磷酰胺 1g VD D6+ 醋酸泼尼松片 80mg PO D1—5。出院查体：右侧颈部可扪及一包块，左侧颈部可扪及一包块，较前稍有缩小，质硬，边界不清。出院后3日因Ⅳ度骨髓抑制（白细胞最低0.4，血小板最低20）再次入医院。

  医院治疗期间，家属将医院染色切片及白片送至大学华西医院病理科会诊，不支持医院病理诊断。11月28日，在医院再次取完整淋巴结活检，病理提示：T、B细胞混合性增生可能伴较多组织细胞成分。未见确切淋巴组织肿瘤及特殊感染迹象。请结合临床并密切随访观察，若再出现淋巴结肿大应及时活检。

  2017年1月23日左右始，颈部开始肿痛，进展迅速，头面部及上肢肿胀，颈静脉怒张，不能平卧。1月27日（大年三十）华西医院颈胸部增强CT：颈根部及上纵膈不规则软组织密度影，与甲状腺分界层边界不清；甲状腺体积增大，致气管受压变窄，左侧颈内静脉、右侧头臂静脉及双侧锁骨下静脉充盈缺损，部分管腔未见确切对比剂充盈，颈部及纵膈脂肪密度稍增高，上述考虑肿瘤性病变？。2月1日在华西医院行胸骨上窝包块活检，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（原发纵膈可能），CD20（+），CD3-（-），CD10（-）BCL6（部分+），M UM1（部分+），CD23（+），cyclingD1（-），CD138（-），MPO（-），TDT（-），Ki-67/MIB1（+，80%），另C-MYC（-），BCL—2（+，20%）。EBER1/2原位杂交：（-）。

  2017年2月9日入院，因入院次日因大便后呼吸困难进行抢救，于2月10日行化疗（美罗华500mg+脂质体阿霉素40mg d1+长春地辛1mgd1—4+依托泊苷65mgd1—4+环磷酰胺1000mg d5+强的松片100mg d1—5，Q3W），化疗完成后颈部肿块缩小，面部肿胀减轻，气紧明显缓解。2月15日行全腹部增强扫描，提示1：肝左叶异常强化区，血管畸形伴异常灌注？2、右肾后份高密度结节，淋巴瘤累及？右侧附件肿块，淋巴瘤累及？其它？请结合临床。2月16日出院，诊断：1、弥漫大B细胞淋巴瘤（原发纵膈可能）IIX期；2、上腔静脉综合征，3、胸腔及腹腔积液。化疗后Ⅳ骨髓抑制，最低白细胞约0.6，血小板正常值，予以升白治疗后恢复。

  2017-2-10、2017-3-9行两周期R-EPOCH（美罗华500mg+脂质体阿霉素40mg d1+长春地辛1mgd1—4+依托泊苷65mgd1—4+环磷酰胺1000mg d5+强的松片100mg d1—5，Q3W），化疗后，第3周期化疗前复查颈部增强CT：颈根部及上纵膈占位，多系肿瘤性病变，淋巴瘤可能性大，较2017.01.27检查，病变范围有所减小。胸部增强CT：颈根部及上纵膈占位，多系肿瘤性病变，病灶包绕双侧颈内静脉、双侧头臂静脉、头臂干、右颈总动脉，左侧颈内静脉及右头臂静脉内见充盈缺损。纵膈淋巴结增多，部分增大，对比1月27日旧片，病灶缩小。全腹部增强CT：较2017年2月15日片对比，肝左叶异常强化区及右肾稍高密度结节、右侧附件肿块，未见显示；肝左叶内片状稍低密度区，脂肪侵润？其它？总体疗效PR。

  2017年-4-8、2017-5-10行第3、4周期R-EPOCH（同第1、2周期）化疗，静脉血栓予以相应处理。第4周期化疗后复查PET/CT：

1、右侧锁骨上及右侧下颈部、上位气管旁淋巴结糖代谢增高，轻度高于肝脏，5-PS评分为4分，提示淋巴瘤残留。

2、颈根部及上纵膈软组织影，糖代谢轻度增高，稍高于纵膈血池，5-PS评分为3分。于2017-6-10日开始第5周期R-EPOCH化疗（美罗华500mg+砝码新20mg d1-4+长春地辛1mgd1—4+依托泊苷65mgd1—4+环磷酰胺1000mg d5+强的松片100mg d1—5，Q3W）。2017-7-10行第6周期R-EPOCH化疗（同第6周期）。于2017-8-11第7周期R-EPOCH（体重较第一周期增加10kg）（美罗华500mg+砝码新25mg d1-4+长春地辛1mgd1—4+依托泊苷75mgd1—4+环磷酰胺1200mg d5+强的松片100mg d1—5，Q3W）。2017-9-9行第8周期R-EPOCH（同第7周期）。

8个化疗周期进展较为顺利，无明显不良反应。化疗后骨髓抑制在3、4度左右，第5-8周期未进行相关CT检查。

2017-10-25至11月22日，行18次放疗。结疗后在家休息康养。

2018年1月23日，结疗后3月复查PET/CT，提示：与2017-6-6日PET/CT比较：

1．右侧锁骨上及右侧下颈部、胸腺、右肺病变均多系淋巴瘤累及，较前比较，病灶增多，糖代谢增高，5-PS评分为5分，提示病情进展。

2.胸壁肿胀，糖代谢轻度增高，倾向放疗后改变。

3.双肺散在磨玻璃影，多系炎性。

4.纵膈小淋巴结多系反应性改变。

2018年1月26日再次行右侧颈部淋巴结穿刺术，病理报告暂未出。

疑问

1、复发是否与之前在地方医院化疗过，可能产生了耐药反应？

2、下一步如何治疗？用什么方案较合适？有无新的靶向药或者试验组可以参加？

答复
从病史的诊断和治疗过程分析本病的复发，可能还是跟本病的这种特殊诊断有一定的关系。临床上曾有多次强烈的化疗，但是效果不是特别稳定。虽然经过化疗和放疗，但是病变始终没有彻底消失。从第一次化疗开始，停止治疗的时间只要延长，病情就出现进展。

本病开始在第三军医大学诊断，后来在川医进行了修订诊断，从临床上表现来分析更符合川医的诊断，即原发性纵隔大b细胞淋巴瘤。这种淋巴瘤在免疫组化上有一些特殊性，除了符合弥漫大B淋巴瘤的特点之外，CD23一般是阳性。临床上有一些特殊表现，病灶多是大包块儿，主要分布在前纵膈和纵膈周围的肺组织，颈部等这些部位。因此从病理和临床分析这个病的诊断更倾向于原发性大B细胞淋巴瘤。

这种亚型的淋巴瘤常常治疗起来比较困难，一是对化疗反应不好，第二是容易病情反复。在美国的nccn指南里面，对于这个病的治疗提出要强烈的化疗，如EPOGH方案。如果病情能有所控制，尽快做局部的放疗，从而控制原发病灶的进展。这些治疗虽然你都做了，但是病情还是不容易控制。多次出现反复也是这种淋巴瘤的特征。

目前对于本病的治疗。认为应该用免疫治疗来控制本病效果会更好。我们科今年做了一些临床的研究治疗，对于本病使用PD1抗体加化疗，这样能够更好的控制病情。到目前为止的临床研究结果来看，已经取得了非常明显的效果，可以使十厘米以上的大包快得到有效控制。同时病情能够相对的稳定时间更长。这个临床研究我们目前还在做，如果你有兴趣可以联系我们科室，也可以到我的门诊来进一步交谈，可以考虑入组参加临床研究治疗。

我的门诊时间是周二下午，周五上午。

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