女性，37岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年7月17日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

患者3月余前无明显诱因出现腰背部酸胀不适，经休息后症状稍缓解，服用芬必得效果欠佳，当时未行进一步诊治。 此后症状逐渐加重，酸胀难以忍受，活动后加剧，无发热、盗汗、消瘦，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀等其余不适，至我院查脊柱MRI示: 1. T10椎体骨破坏，2.椎管内占位，

03- 23行胸椎椎板切除减压术+病变占位清除术+后入路胸椎融合术，术后病理(椎管内占位切除标本)示:弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫表型提示肿瘤细胞起源自生发中心内B细胞可能性大.免疫组化:肿瘤细胞表达CD20+++)，CD79a(+++)，CD21(+++)，ki67(约70%)，CD10 (+++)，MUMI(-), CD5(-)，CD30(-)，Bc1-2 (-)，MYC(10%,+)， MP0(-)， CD99(-)， SYN原位杂交: EBER (-)。

2018.4.8PET/CT示: 1. “T10椎体淋巴瘤术后”观:术区葡萄糖代谢轻度增高(SUV最大值2.7)，考虑术后炎性摄取; 2.脊柱、 骨盆诸骨侧股骨上段葡萄糖代谢轻度增高(SUV最大值2.3) ; 3. 多发淋巴结(双侧腋窝、腹腔、双侧腹股沟)，葡萄糖代谢未见增高; 4. 双肺散在条索; 5. 鼻中隔偏曲;双侧下鼻甲肥免厚:多发小淋巴结(双侧颈部、颌下)，炎性淋巴结反应性增生可能大; 6. 副脾;双侧附件区囊实性软组织影，葡萄糖代谢未见增高，卵泡? 7.子宫形态不规则。

骨髓未见淋巴瘤侵犯;骨髓FISH:未检测到t (14:18) 易位形成的IGH/BCL2融合基因、BCL6、C-MYC的断裂; TP53基因突变阴性。诊断明确为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期A组。

分别于04-09、 04-27、 05- 22、6-12行四周期R CDOP方案化疗，化疗过程顺利，化疗后腰背部酸胀感消失。7.3行R-DHAP化疗

2018.7.2四疗后PET：1.T10椎体淋巴瘤术后，术区葡萄糖代谢轻度增高，较前有所减低，考虑术后改变；双侧肩胛骨、脊柱、盆骨褚骨葡萄糖代谢弥漫轻度增高，较前相仿。

期间行三次腰穿+鞘内注射治疗，脑脊液未见明显异常。

疑问

1、经过4个疗程R-CDOP治疗后，目前评估效果如何？

2、主治医生建议治疗方案为：4次R-CDOP后进行2次R-DHAP，之后考虑自体干细胞移植，这个方案有问题吗？是否有移植的必要？（目前已经完成4次RCDOP和1次RDHAP）

3、目前已进行三次腰穿+鞘内注射治疗，根据您的经验，一共需要进行几次腰穿+鞘内注射？

4、如果不做自体干细胞移植，根据现有状况还可以考虑哪些治疗方案？

答复
1、经过治疗后，评估疗效需要了解全身症状和体征恢复的情况，影像学结果，以及血液化验的结果。你现在只给我提供了影像学检查，即PETCT的结果，从文字报告分析，病灶缩小，代谢活性降低，病情是有好转。但是没有到达病灶消失，代谢活性正常的情况。据此疗效评估可以评为接近完全缓解。

2、主治医生的建议是有道理的，因为病灶主要分布在结外组织和器官，并且影响到外周神经系统。在病情控制后，达到完全缓解或者接近完全缓解时，可以做自体干细胞移植治疗。这个治疗严格的来说，就是一次大剂量的化疗。通过这种强烈的治疗基本杀灭肿瘤细胞，减少复发的风险。达到长期缓解的目标。

     但是多次化疗的影响累计在一起，对身体的影响会较大，乏力、血象降低，特别是免疫功能下降，很多人忍受不了持续多次的化疗。由于本病累及部位比较集中，主要在胸椎T10周围及椎管内，在病情控制达到完全缓解后，可以做局部的放疗，既可以更彻底清楚残余的肿瘤细胞，也能减轻多次化疗的全身副作用。由于病变部分在椎管内，放疗是否会影响脊髓神经，可以请放疗科的医师会诊，听听他们的治疗意见。

3、因为本病有椎管内肿瘤受累的情况，多做几次鞘内注射有助于监测病情和控制病情，至少应该连续做6-8次，如果持续没有异常，以后可以延长间距2-3个月一次，定期监测和预防神经系统受累。

4、如果不做自体干细胞移植，如上所述，可以做局部放疗。如果病情出现反复，也可以参加CART细胞治疗的临床试验组。因为现在基本上没有病灶，现在不适合做CART细胞治疗。

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