男性，59岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年7月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

03.01日确诊淋巴瘤，发现于口腔内（扁桃体处肿大一月），目前完成四个疗程。

检查报告：西京医院病理(fish结果BCL-6基因断裂)；交大一附院病理会诊结果为弥漫大B，非生发中心。治疗前PETCT报告、治疗前PETCT结论：双侧口咽扁桃体肿大，左侧耳前、双侧颈动脉周围，胸锁乳突肌旁多发肿大淋巴结，升结肠软组织肿块，考虑淋巴侵润，骨穿及外周血结果无问题。

二疗后（三疗前两天）检查：增强CT结果：左侧腮腺区及右侧颈动脉鞘区肿大淋巴结，右侧腮腺区小结节影，

四疗后中期评估，四疗后PETCT：与确诊时比较，双侧口咽扁桃体，双侧颈动脉鞘周围，胸锁乳突旁多发肿大淋巴结消失，回盲部病变较前缩小，葡萄糖代谢较前明显减低；左耳耳前肿大淋巴结大小与形态较前未见明显变化，葡萄糖代谢较前明显增高；此次未见新发病灶。

四疗后左侧耳前瘤与之前相比无变化，耳鼻喉科会诊，B超结果：考虑腮腺混合瘤可能，穿刺后病理结果;左侧腮腺小条状腮腺及腺淋巴瘤组织。

治疗过程：R-CHOP（前三疗程） R-CHOPE（第四疗程）

一疗（03.06-03.09）：美罗华700mg、异环磷酰胺2.5g、长春地辛4mg、表柔比星80mg、强的松100mg/天。出院时打长效升白针。

二疗（03.31-04.02）：美罗华700mg、异环磷酰胺2g d1 d2（共4g）、长春地辛4mg、表柔比星100mg、强的松100mg/天。出院时打长效升白针。

三疗（04.26-04.28）：美罗华700mg、异环磷酰胺2g d1 d2（共4g）、长春地辛4mg、多柔比星脂质体80mg、强的松100mg/天。出院时打长效升白针。

四疗（05.23-05.25）：美罗华700mg、异环磷酰胺3g d1 d2（共6g）、长春地辛4mg、多柔比星脂质体80mg、强的松100mg/天、依托泊苷150mg d1 d2（共300mg）。准备采干细胞，未打升白针。采干细胞住院（06.06-06.13）：

06.05日白细胞降到1.4，晚上出现了发烧症状，38.5℃，服用了退烧药。次日住院，CT肺部无感染，开始用抗生素舒普深，之后体温一直未恢复到正常。第一次采干细胞（06.11日）晚高烧至39℃，打地塞米松，之后两日体温维持在低烧，06.13日出院，出院当天下午体温至38.1℃。仍然发烧住院（06.16-07.06）：

出院开始口服拜复乐，体温始终未恢复至正常，于06.15日开始口服伏立康唑，再次住院后停用拜复乐，仍用舒普深，同时伏立康唑改为静脉注射。CT肺部出现感染。

此住院期间两次用地塞米松退烧。期间同时使用舒普深、万古霉素、伏立康唑三天。

06.22日开始使用泰能，伏立康唑改为口服（口服两天后改为卡泊芬净）。06.23日开始停用万古霉素。06.24日开始停用舒普深。06.23日发现肾功损伤严重，肌酐值为422。06.29日停用泰能，改用舒普深，上午36.8-37，下午一点钟，发冷，体温升至38.8，打地塞米松。

06.30日起继续使用泰能4天至07.03日，停用后3天（07.06）出院，至今日（07.09）体温再未超过38℃，始终在36.8-37.5之间，多数时间在37.3。

07.09日测肌酐值为205。

疑问

1.耳前仍有一块瘤（手可以摸出来），petct报告（治疗前及中期评估）也有提示，从一疗结束后发现此处，二疗、三疗、四疗手摸起来从未改观。经耳鼻喉科会诊怀疑为腮腺瘤，B超结果及穿刺病理结果都考虑此处为良性。Petct此处suv代谢值分别为17.8（治疗前）、33.1（四疗后），suv值较高。现在情况能不能确定此处为良性肿瘤？临床有没有类似病例？专家对此情况的建议？

2.抗感染期间出现了肾功损伤的问题，对后期治疗影响主要存在哪些方面？

3.中期评估除耳前部位以外，腹部提示有缓解，但仍有SUVmax12.5。按现在的情况，下一步可用哪些化疗方案，几个疗程？专家建议下一步采用什么化疗方案，几个疗程？

若化疗后仍不能完全缓解，建议后续怎么做？

4.病人需要移植么？移植的必要性高不高？如移植在什么时候做比较合适？

5.建议做CAR-T么？CAR-T与移植之间如何取舍？单做化疗，之后服用来那度胺维持，这个方案对我们适合么？

6.根据目前的情况，预后如何？

答复
1. 耳前的块瘤，根据病史，petct报告及耳鼻喉科会诊的情况，考虑是腮腺瘤，良性的可能性大。在时间方便时，可以请耳鼻喉科切除。

2. 出现肾脏损害后，再用任何经肾脏排泄的药物都要慎重，因排泄减慢和药物的损害作用，用药剂量要减少或者慎用，如万古霉素、伏立康唑等。这样可能会影响到各种治疗用药的剂量，包括化疗药和抗感染药，剂量减少后疗效可能减弱或受到影响。

3. 根据检查结果分析，治疗效果不错，除了腹部还有一些残余病灶之外，其他部位病灶基本消失。因为没有达到完全缓解，还需要治疗。考虑到肾脏受损，化疗方案可以适当减弱，再做几次。建议在保肾治疗的基础上，用gemox方案治疗2-4次，如果达到完全缓解，在停止化疗。如果腹部病灶不能消失干净，化疗结束后可以做腹部的局部放疗，从而彻底清除残留肿瘤细胞。

4. 如果发病时有高危因素，如分期较晚，巨大包块，双重表达或双重打击，Ki67很高，治疗反应不好，病情不易控制等情况，可以考虑做自体干细胞移植，通常在治疗达到完全缓解之后，是做自体移植的时机。本例上述因素不足，目前又有肾脏损伤，可以暂不考虑做移植。

5. 目前CAR-T细胞治疗属于临床研究阶段，尚未完全进入临床治疗的选择。对于一些一线治疗失败的病例，难治或复发的病例，如果有条件可以参加这种临床研究。但是对于疗效和副作用还不是管控的非常好。目前暂不考虑。服用来那度胺维持疗效不是常规治疗和指南推荐的治疗，是有选择的使用，主要是病情控制不好的病例在用。你的情况目前不是这样。

关于预后，根据你的病理报告和治疗的反应，目前没有发现非常不好的因素，如果能够顺利治疗达到完全缓解，预后没有不良情况。很多病例的预后要观察治疗的结果，不是一种因素能决定。

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