女性，51岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年4月15日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017.7.7市人民医院病理：弥漫大B细胞淋巴瘤，基因检测TP53阳性，MYC阳性，市人民医院诊断为弥漫大B，Double hit四期B。

2017.7.14骨髓流式B淋巴细胞未见克隆性异常，骨穿报告未见明确淋巴证据。

2018.4.11北京友谊医院周小鸽病理：非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心细胞起源。

2017.7.14PET：1.淋巴瘤累及（1）脾脏；脾大，脾脏周围少量腹水；（2）双颈部，左侧锁骨区、双腋窝、纵膈7区、腹腔、腹膜后及左髂血管旁淋巴结，其中上腹部淋巴结不除外浸润胰腺；2.左肺下叶背段不规则团片影伴多发索条及钙化灶，未见高代谢，考虑陈旧性病变可能性大，请结合临床。

2017.7.14；2017.8.6；2017.8.27；2017.9.17；2017.10.8；2017.11.6,2017.11.27，2017。12.20RCHOP化疗八次。具体用药：利妥昔单抗600mg,环磷酰胺1000mg;表柔比星100mg；长春新碱2mg，醋酸泼尼松90mg d1-5.第二次和第四次评估PR,第六次评估为SD。2017.12.19CT：与2017.11.26比较：1.左肺下叶病变，大致同前；2两肺间隔旁肺气肿，同前；3.肝内囊肿；4.脾脏低密度，建议增强。

后面再无治疗，停疗三个月复查。

2018.3.29淋巴瘤化疗后对比2017.7.11本院PET：1.原腹腔及腹膜后受累淋巴结大小同前，代谢较前减低，仍拌高代谢；余受累淋巴结较前缩小，代谢较前减低，接近本底代谢；脾脏部分病灶较前缩小、减少，较大病变同前相仿；2.骨髓弥漫性代谢较前减低；3左下肺背段不规则团片影较前增大，新见高代谢，建议抗炎治疗后复查。

疑问

1.针对病理报告，是否还有必要补做BCL-2和BCL-6基因检查？

2.腹部肿块有没有必要再次穿刺活检？

3.美罗华还有必要再用吗？

4.下一步应该如何治疗？TP53基因阳性，MYC阳性，目前方案是否合适？下一步应该如何治疗？需要放疗？还是移植？如何应对P53基因阳性预后不好的状况？

5.肺背段信件异常放射性浓聚，新见高代谢，该如何治疗？

6.是否可以吃中药进行保守调理治疗？病人预后如何？

答复
1. 在本病开始诊断的时候，如果做C-myc基因检测，有必要当时就把bcl-2，bcl-6两个基因同时做了。因为疗效不是很满意，现在如果有条件的话，再做一下这两个基因还是有必要的，可以做这个检查，深入了解一下预后的情况。

    关于腹部包块有没有必要再做一次穿刺呢？一般来说，对于治疗效果不好，或者在治疗中出现耐药，进展等治疗不顺利的情况下，作为医生有必要探讨一下病理类型有没有发生变化，或者是有一些其他的情况出现，以便及时调整治疗。所以再做一次残留病灶的穿刺活检，我认为还是有必要的，特别是再次做活检，除了了解病理变化之外，还可以作为CART细胞治疗的一个靶标检测。通过检测CD19，CD22，以及PDL1等指标，指导下一步的治疗。

2.关于下一步的治疗, 根据目前治疗的疗效反应看, 病情治疗只达到部分缓解的结果，所以有必要探讨下一步的治疗。可以考虑三个方面的治疗，一是改用二线的治疗方案，比如用EPOCH，DICE，或者GDP方案，这些二线治疗方案相对治疗作用强一些，通过这些治疗，争取达到完全缓解。第二个办法是，由于病人多次做了化疗，体质可能比较弱，再接受二线方案治疗，难以耐受，我们可以改变治疗策略，暂时不用化疗，通过CART细胞来进行治疗。这样在不损伤机体免疫功能的情况下，通过细胞生物治疗，争取达到病情的完全缓解。第三个办法就是在二线治疗达到一定的程度的基础之上，尽快开始做自体干细胞移植，通过大剂量的强化疗来控制病情，达到完全缓解，使病情长期稳定。

在二线治疗方案中，美罗华可以用，也可以不用。在CART细胞治疗中一般不用美罗华。

3.关于肺部的高代谢病灶, 这需要除外感染的因素。可以根据目前的情况给予适当的抗生素治疗，包括在院外进行口服抗生素，也可以静脉点滴抗生素。通过规范的治疗1-2周后，再做肺部CT检查，看看病灶消失的情况，如果病情已经得到改善，说明是炎症，感染引起高代谢现象是很常见的，不一定是就是淋巴瘤引起的。

4.关于中药治疗，在化疗的间歇期以及休息的过程中，可以进行中医中药的调养治疗，改善机体的免疫功能以及进食情况，使得机体的全身情况得以调整恢复，这样以利于下一步的治疗。关于病人预后的情况，根据规范的治疗后腹部病灶持续不能够消失，病理检查有双表达，MYC基因阳性等，以及八个疗程的治疗结果看，总体感觉不是特别好。但是在所有的治疗中，没有用任何二线的治疗方案，也许增强治疗后，病情能够得到有效控制，这也是有可能的。

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