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代问诊于2018年7月29日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 2017年6月19日在医院脑立体定向穿刺活检术，病理诊断：（右三角区）弥漫大细胞型淋巴瘤 Nog-GCB亚型。 市人民医院MRI：两侧顶叶、胼胝体及右侧丘脑巨大团块影伴右侧半卵圆区子灶，淋巴瘤可能大。 2017.6.27PET:胼胝体压部FDG代谢异常增高灶，结合病史，考虑为淋巴瘤。体部PET显示未见FDG代谢异常增高灶。 2017年6月到2018年1月份共计做了7次化疗，1次干细胞提取， 第一化疗：美罗华700mg+甲氨喋吟5克 第二化疗：美罗华700mg+甲氨喋吟6克+依托泊苷，并腰穿 3次（阿糖胞苷，MTX、DXM） 第三化疗：美罗华700mg+甲氨喋吟6克+依托泊苷，并腰穿 2次（阿糖胞苷，MTX、DXM） 第四化疗：美罗华700mg+甲氨喋吟6克+依托泊苷，腰穿没 有成功，无注射。 中间提取自体干细胞，没有做移植。 第五化疗：美罗华700mg+甲氨喋吟6克+阿糖泊苷6克，并 腰穿3次（阿糖胞苷，MTX、DXM） 第六化疗：美罗华700mg+甲氨喋吟6克+阿糖泊苷6克，并 腰穿3次（阿糖胞苷，MTX、DXM） 第七化疗：美罗华700mg+依托泊苷+里葆多20mg*2支，并 腰穿1次（阿糖胞苷，MTX、DXM） 2017年9月2号的第三次化疗后磁共振较老片有明显缩小，后续基本大致相仿无改进，在第7次化疗时双脚无力无法单独行走。 化疗结束后一个月2018年2月08日有口服药替膜挫胺一个疗程，（5天） 2018年3月中旬开始出现头痛、腿脚抽搐， 2018年04月2号至5月8日在上海肿瘤医院25次放疗， 诊断：右侧颞叶、两侧放射冠区、半卵圆中心及两侧基底节区异常强化灶及周围水肿，可符合淋巴瘤放疗后改变。 目前病人症状：双脚无力基本卧床，睡觉时双脚会不自主抖动，心惊恐惧严重。除中药日常调理，慢性乙型病毒性肺炎服用恩替卡韦片。
疑问 1、麻烦评价下化、放疗的冶疗效果？ 2、双腿内侧成硬块结，双脚就不自主抽搐抖动，请问是什么原因？ 3、主要接下来要如何进一步冶疗，可用什么方案，能否入组CART试验组呢？预后如何？进一步的有关冶疗，您能否接收冶疗。或可否建议上海哪家医院医生可以接收此专业冶疗。
答复
1、评价治疗效果需要详细了解病人治疗前后的症状和体征改善或恶化具体情况，了解影像学检查显示病灶消长的情况, 以及其他可以代表病情变化的客观指标。有了上述资料，才能客观和公正的评判放化疗的治疗效果。家属提供的资料无法寻找上述需要的完整信息，不好贸然评价。 目前病人以卧床为主，不能正常自主生活，头颅病灶没有消失干净，疗效能否达到部分缓解（PR—病灶减少小于50%），似乎不是很满意。 2、这种情况可能与神经系统受累后，肌肉组织不能正常活动，部分肌肉纤维处于挛缩和不自主收缩有关。一方面需要治疗本病，另一方面需要做功能训练和理疗，改善肌肉组织的功能。 3、按照淋巴瘤治疗的指南和专家共识，在化疗和放疗治疗结束后，如果能够达到完全缓解，最好做自体干细胞移植，从而减少复发的风险。但是如果没有达到完全缓解，是不适合做自体干细胞移植的。 本例在治疗过程中，应用了多次强烈的大剂量化疗，国内常用的药物基本用过。这些规范的治疗没有达到良好的治疗效果，可以选择的药物已经不多。治疗方案只能在实践中探索。可以选择的药物有伊布替尼，本达莫斯汀，替尼泊苷，卡莫司汀等。这些药物组合成新的治疗方案，尝试治疗。这些治疗方案的完成，在上海有很多医院都有条件和能力，如瑞金医院，上海肿瘤医院等。 国外有报道，原发性中枢神经系统淋巴瘤对于PD1抗体的治疗有效，该药的副作用较小，目前国内也有生产厂家，可以尝试治疗。 CART细胞治疗也是一种新的治疗手段，治疗B细胞淋巴瘤确实有些不错的疗效。但是这种细胞能否进入中枢神经系统，还有不同的看法。另外这种治疗属于临床研究阶段，还有一些不成熟的地方，比如副作用的防控还不完善，对于中枢淋巴瘤的治疗更是不够成熟。家属应有充足的认识和思想准备。
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发表于 2018-8-27 11:03:19
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