女性，57岁，滤泡性淋巴瘤二级复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年12月13日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2013年8月发现右腹股沟肿块,伴右大腿瘙痒

胸部CT:颈根部、两侧腋下、上纵隔及内乳淋巴结肿大。

B超:双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟、腹腔可见肿大淋巴结,最大位于腹主动脉旁,45*15mm;右侧腹股沟34*17mm,左侧腹股42*14mm;右侧腋下38*15mm,左侧腋下30*11mm

(左颈)淋巴结病理:LCA+,CD20+,CD79a+,Pax-5+,bcl2+CD10+,CD5-,CD3-, Cyclind1-,Ki-67约20%+,符合滤泡淋巴瘤2级(滤泡区>75%)。

治疗经过

2013-8-30:R-CHOP*3疗复查淋巴结缩小不明显。

2013-11-29 : r - fc 3疗程，B超:双颈部、双锁骨上、双腋窝未见肿大淋巴结,右腹沟最大15*4mm;左腹股沟最大14*5mm

2014-03-20:R700mg,后反复肺部感染,及带状疱疹,未再化疗

2014-11-14:BM:未见到原始细胞,成熟淋22.5%。

2015-07-20:出现胸腔积液(以右侧为著)、腹腔积液,腹水FCM:R1淋巴细胞占90.42%,B-NHL占18.05%细胞表达CD5-/CD19+/CD10-/D20+/CD22+, Kappa+/ Lamda-。BM-FCM:见46.61%淋巴瘤细胞。B超:双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟可见肿大淋巴结;右侧腹股沟43*14mm,左侧腹股沟53*15mm

2015-7-23 : r - gemox ( r 7 0 0 mg do , gem 1 5 0 0 mg d 1 , 8, oxa150mgd1)。胸腹腔积液症状未好转。

2015-8-25:R-SMILE（R700Mg d0，Dex20mg d1-4，MTX2g d1，IFO2个，d1-3，VP-16 100mg d1-3，培门冬酶3750u d2）抽腹水，胸腔注射顺铂,病情好转,胸腹腔积液吸收出院。

2015-10-08:再次出现胸腹水，抽腹水，注射顺铂。胸水流式：见B-NHL细胞占8.05%。骨髓未见淋巴瘤细胞。

2015-11-20:(右腹股沟)淋巴结穿刺病理：LCA+，CD20十，CD79a，bcl-2+，CD21-，C-myc－，Mum1-，CD10+，CD5－，CD3-，Bcl-6+，Ki-67约10%，符合滤泡淋巴瘤3a级

2015-11-20:LR-cD*3疗程(美罗华600mgd0,来那度胺20mgd1-14，CTX0.4d1，Dex10mg d1-5）。

2016-03-21起美罗华维持治疗,每3月一次,共三次

(2017-03-14)全身CT:两侧基底节区腔梗,轻度脑菱缩,全组副鼻窦炎,左侧中耳乳突炎，左侧乳突气化不良;两上肺小结节，两肺散在少许炎症（右上肺为著）两肺少许轻度支扩，两侧腋下多发肿大淋巴结，肝内多发囊肿,胆囊炎,后腹膜淋巴结轻度肿大,两侧腹股沟多发肿大淋巴结,盆腔少量积液。[淋巴结大小为(14~19)*(6~8)mm]BM涂片及流式分析未见异常细胞抗感染治疗后出院。

(2017-05-04)所有检查结果与三月无特殊,因球蛋白低125g/L,于静丙、美罗华和来那度胺治疗

2017-08~2017-09血常规示:淋巴细胞比例57.7% BM:有核细胞增生低下,幼淋0.5%,成熟淋52.5%;BM-FCM:R1-淋巴细胞占37.55%,B细胞占24.90%细胞表达CD5-/CD19+CD10- / CD20+ / CD22+ kappa + /Lamda- -

(左颈)淋巴结病理:CD20+,CD79a+,bcl-2+,CD10+,CD5-,Cyclind1-,CD21(滤泡树突状)+Ki-67约15%+,符合滤泡淋巴瘤1-2级。

肝区光点较密:肝内见几枚液性暗区,最大45*38mm:门]静脉内径11m,内清晰CDFI:门静脉血流速:0.145m/s。胆囊壁稍毛,后壁回声尚好,胆囊底部见一稍高回声,直径5mm胆总管内径5mm。脾脏长121mm,厚43mn,肋下21mm,胰腺大小形态正常,主胰管无扩张双侧颈部见数枚低回声,右侧最大17*3mm,左侧最大18*4mm。双侧锁骨上见数枚低回声,右侧最大17*3mn,左33*14mm。双侧腋下见数枚低回声,右侧最大34*13mm,左侧最大28*17mm。双侧腹股沟见数枚低回声,部分融合,右侧最大33*10mm,左侧最大33*15mm。

2017-09-01:LR-COP(美罗华600mgd0,来那度胺20mgd1-21,IFO2gd1,长春瑞滨30mg,甲泼尼龙40mgd1-5)。

2017-09-20再次住院 BM:有核细胞增生活跃,成熟淋11%;BM-FCM:R1-淋巴细胞占3.71%B细胞0.36%

2017-9-22B超检查：肝区光点较密;肝内见数枚液性暗区,最大51*46mm:门静脉内径11mn,内清晰CDFI:门静脉血流速:0.145m/s胆囊壁毛糙,后壁回声略差,胆囊内见一直径5m强光团,胆总管内径5mm，脾脏长125mm,厚35mm,肋下19mm胰腺大小形态正常,主胰管无扩张。腹盆腔见液性暗区,最大前后径65mm双颈部见数枚低回声,左侧最大12*7mm,右侧最大12*5mm左侧锁骨上见数枚低回声,最大18*11mm双侧腋下见数枚低回声,左侧最大16*10mn,右侧最大20*8mm双侧腹股沟见数枚低回声,左侧最大26*11m,右侧最大23*7mm。大量腹水,腹水-FCM提示T细胞,TCR重排阴性。经消化科会诊考虑本身疾病TB检测阴性来那度胺20mgqd

2017-10-15后做pet显示两侧颌下、颈动脉间隙、颈后间隙、颈根部及锁骨上区见多枚肿大淋巴结,最大枚短径约1.2cm,放射性分布明显不均匀增高, Suvmax:16.0:两肺门、纵隔内(主动脉弓旁、气管前方、隆突下及食管旁)、胸骨旁、心膈角区见多枚轻度肿大淋巴结,最大枚位于隆突下约0.9*1.7cm,放射性分布不均匀增高, Suvmax:9.5;两侧腋下见多枚肿大淋巴结,最大枚位于左腋下短径约2.0cm,放射性分布明显不均匀增高, Suvmax:16.8:腹腔及腹膜后见多枚肿大淋巴结,后腹膜部分淋巴结融合,放射性分布明显不均匀增高, Suvmax:12.8,两侧肾门部病灶与肾血管及输尿管境界不清。后腹壁及盆壁下见条索状、条片状密度增高影,境界不清,下腔静脉下段及双侧髂血管包绕其中、显示不清,放射性分布明显不均匀增高Suvmax:12.8。两侧腹股沟见多枚肿大淋巴结,最大一枚位于左侧、短径约1.3cm,放射性分布增高，SUV Max：10.6。腹主动脉管壁局部见斑点状致密影

疑问

1、腹水是不是淋巴瘤增大压迫下腔静脉引起？

2、 现在吃来那多胺10MG bid，吃21天停7天。如有白细胞，中性粒下降。则停来拿多胺。指标上来继续吃，   这样吃是否正确？吃来拿多胺期间是否吃激素，怎么吃？（吃来拿多胺身上痒)。这样陆续吃了一年多，   现在淋巴不小反而变大，是否属于耐药没效果了，如不是剂量是否要变化？

3、 2015年淋巴瘤复发出现胸腹水，后经治疗，胸腹水消失。现在淋巴瘤再次复发出现腹水，现用R-COEP方案   用了以后，尿量增加，腹水减少。20天后，尿量又开始减少腹水增加。淋巴结B超提示变大，腹水也没消失，效果不明显。是否考虑其他方案。   换什么方案，方案做几次？希望指导说明。

4、 这种情况的预后怎么样？有什么实验组参加吗？

答复
1、腹水的出现和增多主要与病情进展有关，腹腔内病灶增多，累及到腹膜及大网膜，就可以引起渗出，大量的渗出液不能吸收就要积成腹水，检测腹水有大量的幼稚细胞也提示是病灶受累所致。

2、从治疗过程看，已经多次使用雷那度胺，单药、联合、剂量的调整，都可以使雷那度胺逐渐出现耐药，增加剂量可以适当提高疗效，但副作用也会增大，包括对血象的抑制，瘙痒等。

3、总体来说，从诊断至今，已经历很多个治疗方案疗，有的治疗方案维持的时间长，有的维持的时间短，如果目前的R-COEP方案疗效不满意，就不必再重复，它不是一个经典的，或有效率很高的治疗方案。

4、本例从诊断后持续治疗的过程分析，病情相对平稳的时间不是很多，而且各种常用的方案都有尝试，疗效不是很满意，预后不是很乐观。

下一步治疗，建议；一可以试用依布替尼单药口服治疗3片/日，持续口服，观察疗效。二，可以参加CarT细胞的临床实验，目前我们科室正在开展此项工作，如果有意可在门诊与我联系，我们目前开展的治疗是双靶CarT（CD19.20或CD19.22）

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