外周T细胞淋巴瘤的临床诊断

安，释然

     

      外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是具有成熟T细胞免疫表型的异质性形态改变的一组疾病的统称，不同亚型在流行病学、临床表现方面都各有特点。

T细胞淋巴瘤分类的变迁

        世界卫生组织（WHO）于2001年制定的非霍奇金淋巴瘤（NHL）疾病分类中，在修正的欧美淋巴瘤（REAL）分类的基础上，结合细胞形态学、免疫表型、基因遗传学和临床特征将T细胞NHL分为15种独立的疾病。原发性皮肤型间变大细胞淋巴瘤（ALCL）不表达ALK蛋白，而且疾病发展缓慢，因此从原发性全身型ALCL中分离出来。NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）作为一种独立的临床病理分型列入恶性淋巴瘤的新分类。

        2008年WHO更新了NHL的疾病分类，将T细胞NHL分为20种独立的疾病，按照发病部位分为播散型、结内型、结外型和皮肤型共四类。原发性全身型ALCL中ALK+预后较ALK-好，因此分为ALK+和ALK-两个独立类型。皮下脂膜炎样TCL（SPCTCL）仅限于表型为αβ，表型为γδ由于预后较差而归类为原发皮肤型PTCL。原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8+细胞毒性T细胞NHL和原发皮肤小～中CD4+T细胞淋巴瘤也归类为原发性皮肤型PTCL。结外鼻型NKTCL被归入成熟的T和NK细胞肿瘤。肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）从原来NK样T细胞淋巴瘤中独立出来，并分为经典型（Ⅰ型）和单相型（Ⅱ型）两型。此外增加了EB病毒相关的克隆性淋巴组织增殖性疾病（儿童）。

流行病学特征

        T细胞淋巴瘤发病率在不同的国家和人种之间有所不同，在美国的发病率为1.8/10万，而在欧洲的发病率则为1.13/10万。近些年来，T细胞淋巴瘤的发病率明显上升。例如美国的一项研究表明，美国皮肤T淋巴细胞淋巴瘤（CTCL）发病率从1973年以来显著持续性升高；该研究分析了1973～2002年13个登记机构共4783例CTCL患者，总的年发病率为64/10万。年发病率每10年增加29/10万。

        国际T细胞淋巴瘤计划（International T-cell LymphomaProject， ITLP）将1314例PTCL和NK/TCL患者按照组织类型进行分类（见Fig. 1），最常见类型是外周T细胞淋巴瘤 非特指型（PTCL NOS，25.9%）、其他类型包括血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL，18.5%）、NKTCL 10.4%、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATLL，9.6%）、ALK+ ALCL（6.6%）、ALK- ALCL（5.5%）、EATL（4.7%）、原发皮肤ALCL（1.7%），肝脾T细胞淋巴瘤（1.4%）、SPCTCL（0.9%）、未分类PTCL（2.5%）、其他疾病（12.2%）。欧洲和北美地区最常见的类型是PTCL NOS，分别占34.3%和34.4%，而亚洲地区最常见的类型是ATLL（25%）和NKTCL（22.4%）。欧洲地区的AITL比亚洲和北美地区更为常见（28.7%对17.9%对16%）。日本的ATLL比其他亚洲国家常见，但是其他亚洲国家的NKTCL更多见（44%）。北美地区的ALK+ ALCL更常见（16%），而欧洲地区的EATL更常见（2.8%）。

Fig.1  Distributionof 1314 cases from theInternationalT-cell LymphomaProject. NOS, nototherwise specified; ALCL,anaplasticlarge-cell lymphoma;PTCL, peripheralT-cell lymphoma

        一项国内多中心性研究纳入24家有代表性的医学机构，回顾性分析10 002例淋巴瘤病例的临床和病理资料。结果显示我国T细胞和NK细胞淋巴瘤的相对构成比较高。B细胞非霍奇金淋巴瘤、T细胞和NK细胞非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤所占的构成比分别为66.31%、21.38%和8.54%。T细胞和NK细胞淋巴瘤中，最常见的亚型为结外NK/TCL（鼻型）和PTCL NOS，其他常见类型包括T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（T-LBL）、AITL、ALK+ ALCL、ALK-ALCL等，而诸如SPCTCL、蕈样肉芽肿和Sezary综合征、EATL、皮肤CD30+T细胞淋巴组织增生性疾病、ATLL、肝脾T细胞淋巴瘤等其他类型则相对少见。

临床特征

        国际淋巴瘤研究计划发现1314例T细胞淋巴瘤患者的中位发病年龄为62岁，但是ALK+ ALCL和SPCTCL的中位发病年龄为33岁，肝脾T细胞淋巴瘤的则为34岁。几乎所有亚型均以男性更多见，例如PTCL NOS的男女比例为1.9:1，但是AITL的男女比例为1:3。大多数亚型中58%～95%的患者诊断时处于进展期，例如69%的PTCL NOS和89%的AITL诊断时处于进展期，但是73%的鼻腔NKTCL和86%的原发皮肤型ALCL诊断时处于早期。骨髓侵犯见于74%的肝脾T细胞淋巴瘤，但是在鼻型NKTCL、所有类型ALCL、EATL和SPCTCL中并不常见（＜15%）。AITL独特的临床特征包括溶血性贫血（13%），高丙种球蛋白血症（30%），单克隆丙种球蛋白病（10%）和皮疹（20%）。EATL Ⅰ型常见于欧洲地区，Ⅱ型则常见于亚洲地区，北美地区EATL Ⅰ型和Ⅱ型的发病率相似。32%的EATL患者被诊断为乳糜泻，其中39%的EATL Ⅰ型患者具有乳糜泻的组织学特征，而无一例EATL Ⅱ型患者具有乳糜泻的组织学特征。鼻型NKTCL和鼻腔外NKTCL在年龄、性别、种族、免疫表型等方面并无差异，但是鼻腔外NKTCL临床特征不良，预后更差。

        不同亚型的预后也各不相同（见Fig. 2）。ATLL的5年无复发生存率和总生存率分别为12%和14%，PTCL NOS分别为20%和32%，AITL分别为18%和32%，肝脾T细胞淋巴瘤分别为0和7%，EATL分别为4%和20%，结外NKTCL分别为6%和9%。

Fig.2 Clinicaloutcomes of different subtypes from theInternational T-cell Lymphoma Project.(A) Overall survival of patients with thecommon subtypes of peripheral T-celllymphoma (PTCL). (B) Overall survival ofpatients with the less common subtypesof PTCL. (C) Overall survival of patientswith natural killer T-cell lymphoma

临床诊断面临的问题

        规范的病理诊断仍然是PTCL诊断中面临的最大问题，目前普遍的共识是尽量采用粗针穿刺活检或手术切除活检，避免细针穿刺活检以获取更充分的病理组织。但是病理诊断过程中必须结合不同亚型的发病年龄、地域分布、临床特点、乃至表观遗传学等特征，这就需要临床医师和病理医师进行更密切的沟通，依靠多学科协作的力量，才能做出更明确清晰的诊断。

        此外，目前的肿瘤诊断越来越依靠先进的仪器设备和检查方法，计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)等逐渐成为常规的检查方法，甚至价格高昂的PET-CT也风靡一时。正是在这种背景下，美国内科学会(ABIM)基金会提出了“明智选择”倡议，认为5种常见血液学检查、治疗和操作的应用往往并非必需。美国血液病学会(ASH)的明智选择清单中列出了上述5项检查手段，并于2013年第55届ASH年会揭幕式中公布。其中推荐之一认为有治愈可能的无症状浸润性淋巴瘤患者限制使用CT检查。在淋巴瘤的诊断过程中，如何减少过度检查之殇，创造更好的社会经济学效益，是一个值得临床医生思考的问题。

作者：北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科    刘卫平 朱军 宋玉琴

来源：《肿瘤医学论坛》201402期淋巴瘤频道

转自：肿瘤医学论坛