病理为医之本病理诊断大概一八九几年吧！就是一个很有名的国外的，它是现代医学开创之父，叫William Osler(威廉·奥斯勒)，很多的病理科的门口都会写，病理为医之本，就说病理病理，疾病的道理！实际上就是说为什么会得这个病，对吧？当然疾病的道理是很大的一个，病理就是做这个，为什么这个淋巴结会肿大呢？那淋巴结肿大原因很多啦！淋巴结是个很敏感的一个器官，有点刺激它就会反应，因为它是个免疫系统嘛！比如说春天来了，很多年轻的女孩就会发高烧，然后淋巴结肿大，高烧不退，家长都很着急，那有的取了淋巴，我们都为病人高兴，它不是淋巴瘤，它就是个坏死性淋巴结炎，但是坏死性淋巴结炎很有欺骗性，有的时候那个细胞看着很可怕，就跟肿瘤一样，没有经验的年轻人，就会把它诊断成淋巴瘤，所以这个坏死性淋巴结炎你都不用治疗，恨不得，你要诊断成淋巴瘤，给它上那么大的化疗，区别就在这。
一份病理诊断 要经过30多个步骤现在在咱们国内的情况，一般很多地方是由病人来送这个标本,就淋巴瘤取下来以后，手术医生就把这个淋巴结放在一个标本瓶里头，里头放上固定液，我们叫福尔马林，然后呢，就交给病人，病人就会送到病理科，病理科的窗口呢！检查了这个标本，没有问题，核对信息都没有问题，他就会收下，收下以后呢！他会给它编一个病理号，然后呢！这个标本要固定，至少如果是一个完整的淋巴结的话，至少要固定24个小时，就是在福尔马林里固定才能保证它后续的切片质量能够做的好。另外这个淋巴结呢！到了病理科以后，我们会尽快的把它切开，因为淋巴结的周围都有一层被膜，这个被膜会影响固定液的渗透，如果你不把它及时切开，它就会变成中间固定不好，外面固定的好，这样呢会影响到后续一系列的切片和染色的质量，那么把它切开固定，固定至少二十四个小时，但是呢一般要求不超过四十八个小时，那么第二天呢，我们二十四小时之后，我们的医生就会我们叫取材，要把它切成比较相对比较薄，大概三个毫米厚。然后把它放到一个特殊的这个包埋的盒里头，然后呢进行一系列脱水的过程，那么这个过程呢！大概需要十几个小时，一般呢，大多数医院现在都是全自动的这么一个脱水的机器，去脱水，脱水以后有透明，透明完了还有浸蜡，然后那个浸蜡的过程，出来以后就需要十几个小时，十几小时出来后还要有人把它包埋，把它变成一个蜡块，变成一个石蜡包埋的一个块。为什么要把它变成一个有石蜡支撑的这么一个组织块呢？就是因为增加它的硬度，然后下一步我们好进行切片，病理科的切片呢，大概切三到五个微米厚，所以原本的组织很软，就像切豆腐，你很难把它切的很薄，对吧！把它变硬了以后，我们就可以把它切到三到五个微米厚，这个切片切出来以后，因为这个组织里头有蜡吗，然后我们再反过来，要把这个蜡再脱掉，再把它反向的走，把蜡脱掉，把水脱掉，然后呢，我们再把它进行染色。
我们染色呢叫苏木素伊红染色，就是我们最普通最常规的染色，染色以后呢，在经过一系列的脱水呀，透明呀，就来来回回的做这些事，把它变成一张切片。这张切片，就可以放在显微镜上观察，因为它很薄，它可以透光，对吧，另外只有到三到五个微米厚的话，我们可以看到基本上是单层的细胞的形态，细胞和组织的形态，最基本的染色。那么病理医生先初步的看一下，他就会有一个思路，对吧，怀疑它是T还是B，还是霍奇金淋巴瘤，然后下一步他就要证明他的这种初步想法对还是不对！是不是个淋巴瘤，他就要做免疫组化。所以免疫组化呢，一般是做一个系列，或者叫一组，通俗化的就做一个套餐，一个套餐的免疫组化来证明，它是不是淋巴瘤，第一，第二是什么类型的淋巴瘤，是什么亚型的淋巴瘤，最后才能发这个报告。
细胞无法陈诉病情 需要患者提供尽可能详实的病情信息因为淋巴瘤也是一个全身的系统性的疾病，跟病人的年龄呀，性别呀都是非常相关的，因为在不同的年龄和不同的性别组的时候，淋巴瘤的发病率是不一样的，比如小孩，淋巴母细胞性淋巴瘤会更多一些，年轻人十八九岁的小伙子呀什么的，高热什么的，你一告诉我这个病史，我会首先思路会走向间变大细胞淋巴瘤，对不对！所以医生的思路就会不一样，不同的思路在给你选择免疫组化的所谓套餐的时候，就会有倾向性，就不会盲目的去做一大堆，会增加你的费用呀这些，比较有的放矢的去做这个免疫话的套餐，最好来的时候，能有一个临床的病史的摘要，就是年龄、性别就最基本的信息，另外临床表现，你有没有发烧对吧。然后呢就是淋巴结长在什么部位，肿大的淋巴结在什么部位，大小是多少，肝脾有没有肿大，跟相关的情况，就是说，包括有的时候光说，颈部淋巴结大，股骨沟淋巴结大，比如说他纵膈淋巴结也没有大，腹腔淋巴结有没有大，这个对我们诊断都是非常有用的这个信息。
病理诊断将直接决定治疗的方向实际上临床医生如果要对这个淋巴瘤进行治疗的话，他必须拿到一份非常明确分型的这个病理报告。那么现在单纯分T细胞淋巴瘤，B细胞淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤，已经远远不够了。B细胞淋巴瘤如果严格的来说，按照最新的世界卫生组织的这个分类，大概能分出九十到上百种的亚型。那么这些亚型实际上对临床医生来说，信息上是非常有意义的，他要根据这些不同的亚型，然后来选择最正确的治疗的这个方案，就是因为现在的治疗，发展非常的快，药物越来越多，这些药物都是针对越来越细的分子的亚型，就所谓的个体化治疗，所以对诊断的要求也越来越高。病理诊断为什么那么重要，就在这个地方。
淋巴瘤亚型众多 形状相似 容易出现误读或无解的情况病理无法确诊时怎么办？不光是淋巴瘤对吧，其它系统的肿瘤也会发生这种情况，这就说明那个病理确实还是有它的局限性嘛，对吧，就是说不是百分之百，不是说给你一块肉，临床医生说，我把肉都给你了，你还不能跟我明确。就说明它的复杂性，如果已经走了几家医院，而且是一个比较权威的，比较专业的病理医生跟你说，还是一个倾向于啊，或者甚至这样报淋巴结不典型增生啊，或者T细胞不典型增生，B细胞不典型增生，这个时候就是观察，观察三个月，再看它有没有长大，对吧，如果长大有没有必要跟临床医生商量再取一次活检，让这个病变暴露得更加充分。
这种情况，临床医生也不会给你治疗，也没有必要治疗。我跟临床医生讨论过，也许我说的没有他们那么专业，就是说，对于淋巴瘤来说，它的分期跟胃癌来说就不一样，胃癌分期越晚那就预后越差。淋巴瘤好像没有那么大的影响，因为它其实从一开始它就是全身的系统性的病变。对，当然淋巴瘤也有分期啦，分期晚了，当然也是一个不良因素，但它允许你再等一等。两家不一致的时候，你可以找第三家，我们病理只是看到病理的一个局部，需要我们病理的诊断的病理报告的这个权重，在临床医生的最终临床诊断上，它占的很高，比影像学要高，但是临床医生掌握的信息比我们要更全面。第一，他看到了病人本人，病人的状态怎么样，第二呢它有检验的结果，它有影像的结果，是不是！所以他掌握的所有的信息要比病理医生肯定要更丰富，所以最后以他的诊断为最终的诊断。一版一版又一版的WHO的淋巴瘤的病理分类，实际上都强调淋巴瘤的诊断，最终的诊断,是临床、影像、病理和分子几个结合的这个最终的诊断。就像我说的病理诊断只是其中的一部分，但这一部分在临床医生的心目当中，它的权重非常高，它占的百分比大概能占到百分之八九十。但是我特别同意病理的诊断，永远不是百分之百准确。
多家病理诊断不一致时怎么办？
你看我干了那么多年，我还拿不准，我还听听大家的意见，这也是对病人更加负责。不是以我一个人的意见出去，是一个集体的意见。病理医生真的是挺难的，培养一个病理医生啊，十年，临床医生用不了那么长时间，培养一个一般的主治级的，你要他能发淋巴瘤的报告，能够完全独立，十年可能也不够。
病理医生 仁者之心我想跟病人说的呢，就是说要理解病理医生，对吧，通过刚才我们今天一系列的活动，你了解到一张病理报告是怎么写出来的，是怎么产生出来的，这个过程其实是非常复杂的，所以能够理解病理医生的这个工作。另外呢，实际上也要理解就是说病人、临床医生、病理医生，我们都是一个战壕里的战友，我们都特别希望能够帮助我们的患者，对吧，尽快的或者更好的来战胜这个疾病。所以其实我们病理医生也是都是仁者之心，我刚才也提到了，如果那个病人很怀疑是个淋巴瘤，我一看不是淋巴瘤，我都替他高兴啊，我们实际上不愿意给病人诊断淋巴瘤，对吧，但是，是淋巴瘤，我们一定要努力把它做到诊断的准确。
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发表于 2018-8-6 16:10:30
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