女性，72岁，滤泡3A伴弥漫大B转化治疗前病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年4月13日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年10月上旬开始腰部疼痛，无明显诱因，为隐痛，活动时明显，休息后稍减轻。

2016年11月18号就诊佛山市第二人民医院骨科门诊，后入脊柱外科做进一步检查，初步诊断：腰椎间盘突出症。入院后，11月19日做了腰椎CT，显示：腰椎退行性变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出；腰椎稍向左侧弯；腹主动脉下段硬化。11月19日和21日DR检查显示：骨盆及双髋关节均未见明确异常；腰椎退变；S1骶椎腰化；主动脉硬化；右上肺结节状高密度（钙化灶？）。11月23日和24日核磁共振MRI结果显示：腰椎退行性变，S1骶椎腰化；双侧腹股沟区淋巴结显示；左侧髋臼及右侧股骨粗隆多发病灶，考虑肿瘤转移可能。11月25日做了腹部B超，提示：肝胰脾双肾膀胱未见明显异常，老年性子宫萎缩。11月26日加强CT，发现：胸部CT平扫未见异常；肝脏胆囊脾脏胰腺双肾膀胱子宫未见异常CT表现；左侧髋臼局部骨质破坏，右侧股骨大粗隆局部斑片状稍高密度影，建议进一步检查。

2016年12月2日在佛山市第一人民医院做了全身PET/CT检查。检查结果显示：左颈（II区）、左侧腋窝、左侧锁骨上、前上纵膈（1L）多发淋巴结转移；左侧胸膜转移；全身广泛骨转移；右肺上叶后段结节伴FDG轻度高代谢（小肺癌？转移？）；纵膈、右肺门多发淋巴结肿大伴FDG高代谢。

因为病人不愿再次住院详查，并自觉没有其他不良感觉（没有告诉她PET/CT的真实检查结果），所以回家调养。

2017年2月开始咳嗽，并在左颈部肿痛4天后，于3月2日就诊于佛山市禅城区中心医院呼吸科。后转胸外科，于3月7日在左侧颈部穿刺组织活检，送检灰白细线样组织4条，长0.6cm-1.2cm， 镜下在增生透明变性的 纤维组织中见 中-大 细胞， 细胞胞浆丰富, 透明空壳, 核形圆及不规则, 并见淋巴细胞, 恶性肿瘤不排除。 3月13日在局麻下 行左锁骨上 淋巴结活检术, 送检 "左锁骨上淋巴结1" 灰白灰褐组织2块, 大小共 1.6cmx0.8cmx0.4cm； "左锁骨上淋巴结2" 灰白灰红组织1块, 大小为 1.0cmx0.5cmx0.2cm。 镜检及病理诊断： 镜下送检淋巴组织边缘电灼变性, 不完整, 未见淋巴滤泡结构, 淋巴样细胞大小较一致, 无明显异型性, 恶性待排除。免疫组化结果：CD3(+), CD5部分(+), LCA(+), L26(+), PAx-5部分(+), CK(-)。

2017年3月20日和23日，将HE染色片1张和白片15张送交广州中山大学附属肿瘤医院病理科会诊。诊断意见如下：（左锁骨上淋巴结）送检的不完整淋巴结组织，伴有烧灼变形，淋巴组织增生，建议免疫组化排除淋巴瘤的可能。。。免疫组化显示CD20, CD10, Pax5, Bc12(大部分或弥漫+), Ki67(约50%+), CD21(+), CD23(少许FCD+), CD3 (少许小 细胞+)；原位杂交EBERs(-)； 结合形态及免疫组化， 疑为B细胞性非霍奇金淋巴瘤， 组织人为变态明显， 请结合临床， 必要时完整切除病变淋巴结送病理。

2017年4月12日北京友谊医院周小鸽病理：非霍奇金滤泡性淋巴瘤，3A级，伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化。骨穿未做。

疑问

1.病人尚未进行有效的针对性的治疗，目前没有胃口没有气力，身体比较虚弱，请问是否还有进行化疗的必要？可以选择观察吗？

2.如果建议进一步治疗，请问用什么方案？大概几个周期？请问在佛山市中医院或者第一人民医院可以吗？或者建议到广州中大附属肿瘤医院？

答复

1.淋巴瘤是一种治疗反应较好的疾病，特别是本病例是淋巴瘤里的一种偏惰性的亚型，进展慢，侵袭性不强，通过化疗，放疗，大部分病人能够得有效的病情控制,生活质量得到提高，并获得长短不一的缓解期,；反之如果不治疗，仅选择观察，病情也会进展，由滤泡型转化为弥漫大B细胞型，全身症状会进一步加重，生活质量会继续降低，生存期可能缩短。因此不赞成选择观察。

2. 由于病人年龄偏大，体质虚弱，进食差，难以耐受化疗的毒副作用。可以首先加强静脉营养支持治疗，补充各种营养液，恢复体质体力。在此基础上先给予两个疗程的减量治疗方案，如COP方案，使淋巴瘤有所控制，同时副作用较小。此后如果病情改善，全身情况好转，可以把治疗方案的强度适当增加，改用R-COP方案或R-CHOP方案治疗两个疗程。每2个疗程后做一些B超和CT检查，评估疗效，以便及时调整下一次的治疗方案剂量和强度。总疗程需要6-8个疗程。

    上述治疗佛山医院可以进行，最好到佛山医疗技术好的医院，不赞成去中医医院。如果医院有血液科或者肿瘤科，在这些科室里，这些治疗都不是很难得事情。当然如果能到中大肿瘤医院，治疗就会更专业。

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走，钓鱼去。

请问滤泡淋巴瘤能治愈吧，不仅仅是长短不一的缓解期啊。