女性，35岁，弥漫大B淋巴瘤非生发中心六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年4月7日 上海新华医院 陶荣 门诊
病史

2014年4月，剖腹产后发现腹部有包块，未在意

2015年7月，军区总医院ct,B超显示腹部淋巴结肿大，部分融合，观察

2016.9.21PETCT：1.腹腔、盆腔及腹膜后多发大小不等淋巴结，部分融合成团，与周围组织分界，扫描显示部分淋巴结呈高FDG代谢，结合病史分析1.淋巴瘤2.肉芽性病变，建议病理；2.右侧附件区局灶性FDG代谢增高，相应处未见异常密度影，考虑为生理性摄取所致。

2016年9月山东省立穿刺，病理倾向于弥漫大B淋巴瘤，生发中心，后送北医三院高子芬，弥漫大B淋巴瘤非生发中心，

2016.10.26北京友谊医院周小鸽病理会诊，弥漫大B非生发中心。

2016年11月18日 济南军区总医院第一次化疗，方案R-CHOP。骨穿报告：骨髓细胞增生活跃，可见1%幼稚样淋巴细胞

2016年11月18日-2017年3月19日：共化疗六次，方案R-CHOP(1次)，R-CHOPE(5次)           

六疗结束后12天于2017年3月31日做PET-CT：1.腹腔内增大淋巴结，FDG代谢略高，建议结合临床。腹膜后及盆腔内淋巴结，化疗后FDG代谢不高，考虑治疗后改变。

疑问

1，腹部大肿块治疗前10CM二疗前复查小至5CM，之后每次检查变化缓慢，依据此次六疗后PET结果肿块还有活性吗？是否最终可消失？六疗结果如何是否达到部分缓解或完全缓解？

2，本地医院提供两个建议第一个拟自7疗起采用 CHOP方案 治疗最后两个疗程，而后随访观察。第二个方案7疗开始动员干细胞为自体移植做准备，像患者这种治疗情况，自体移植是否必要，是否存在过度治疗，有无其他方案，

3，患者自化疗第四周期因药物原因出现免疫性肺炎（给予激素治疗后缓解）如果自体移植是否会出现类似情况，有无风险。

答复
（1）  诊断：同意DLBCL的诊断

（2）  分期：存在疑问，骨髓见1%幼稚样淋巴细胞应该通过流式细胞术或者骨髓活检病理免疫组化明确是否为DLBCL骨髓侵犯，这对治疗非常重要！建议原单位回顾原先的骨髓片和活检病理，明确分期！若为淋巴瘤骨髓侵犯，按照IV期治疗。

关于患者关注的问题：

（1）  目前的疗效（6-R-CHOP/R-CHOPE样化疗后评估）达到PR，但未获CR。因没有提供第6次化疗与PET/CT之间的时间间隔，FDG代谢值不能作为疗效判断依据（可能存在假阴性）。

（2）  大肿块是明确的独立于IPI的预后不良因素，单独6个R-CHOP样化疗是不充分的。如果病理复核排除骨髓侵犯，可以请放疗科医生评估放疗的可行性，II期病变伴有大肿块化疗后CR/PR，应先考虑放疗而不是自体移植。若判断为骨髓侵犯，6疗未获CR，自体移植应该是目前的治疗选择。

（3）   化疗后出现肺部病变，尤其是伴有粒细胞减少时，需要更多考虑是否为感染，不要立即判断为美罗华相关的间质性肺炎。是否要进行自体移植要看疾病分期来决定，对于选择高强度治疗的患者，是一种风险与收益平衡后的决策，疾病未获有效控制的风险更大。许多高危的患者往往是因为有各种各样的合并症才使得治疗来得更加复杂和困难。患者后续使用美罗华过程中未有肺炎的反复，且患者年龄轻，在积极治疗肺部病变后评估若无肺的弥散障碍和低氧血症，应该争取积极的治疗。

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