女性，39岁，经典霍奇金十六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年1月18日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

1、2015年底有轻微咳嗽，2016年咳嗽会胸痛，3月23日到福州肺科检查胸部CT、穿刺活检，福州总院会诊，福州协和医院确珍经典霍奇金淋巴瘤4B期（确定治疗方案时说是2期，6个ABVD。后来说腹膜浸润改4B期）。

2、2016年4月14日PETCT:纵隔高代谢占位及左锁骨上区1.8x1.0CM, 最大SUV值10.2;纵隔3组多发高代谢淋巴结，最大横断面积7.4X4.2CM，最大SUV值11.5;心包增厚，伴少量积液，放射性摄取未见异常增高。骨髓未侵犯。

3、2016年4月19日---2016年12月8日：ABVD方案16次，其中4疗结束后一个月以及8疗结束后一个月拍PETCT，结果具体见报告单。

前7疗用1支脂质体阿霉素20mg，8疗更换阿霉素43mg。

化疗过程除了第8次和第16次有呕吐和38.6发烧，其他基本没什么反应。白细胞最低是3.25，血红蛋白都在120以上，血小板一般在280-380。偶尔发低烧，感冒就多喝水，吃水果，一般一天就下去了。4疗过后，胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇基本都超标，多吃鱼，瘦肉，青菜，水果还是下不去。偶尔吃海鲜虾，螃蟹，贝壳类。

3疗过后，感觉胸闷，拍了CT，显示双肺新建小结节，考虑真菌感染，出院带药口服伊曲康唑。4疗后CT，小结节增多增大，考虑真菌感染，连续口服5个星期的伏立康唑。CT复查没好就停药了。7疗后服了用头孢地尼，左氧氟沙星，万力爽。8疗后PET显示还是有小结节。

4、目前状况，容易胸闷，胸口后背偶尔不舒服，话说多容易喘。晚上睡觉胸闷比白天厉害，现在做腹式呼吸就会有好转。睡眠不好，白天几乎睡不着，晚上10点后上床，起码要2个小时后才能入睡，中间容易惊醒。饮食正常。比治疗前胖了10多斤。（现在163CM，63KG）

疑问

1.麻烦杨主任详细对比下4疗，8疗后PETCT结果，对比疗效， 4疗是否是PR？8疗后是进展还是复发还是算难治型？

2.如果是发生进展或难治、复发是什么原因？只用20mg脂质体阿霉素药剂量够吗？会是没有cr的原因吗？下一步的治疗建议，各种治疗方案的利弊。

3.是否一定要移植？用PD-1呢？

4.双肺炎症到底是真菌还是细菌感染？4疗，8疗后是否有好转？后续如何治疗？

答复

一、根据PET-CT的检查报告看，四次治疗后病情还是有明显好转，达到PR是确定的，八个疗程后的提示，有个别部位的病灶似乎不稳定，但是仅表现为SUV值的变化，形态大小变化不明显，不好明确就是病情进展。

       如果确定为进展，或复发难治性病例，需要有一定的条件，目前都不具备。

       脂质体阿霉素的用量，一般一个疗程用40mg，如果低于这个量，是有点不足。

二、下一步的治疗计划；目前已经化疗八个疗程，病情接近CR,但也有不稳定的现象，由于病灶较局限，且化疗已经连续多次，进一步控制病情，用放疗较合适，可以目前做计划，和放疗科医生联系，即春节后可以开始放疗，放疗部位主要针对纵隔及周围病灶，包括锁骨上和心包周围。

三、本病自体干细胞移植效果欠佳，如果放疗后，出现新发病灶，或原有病灶复发，可以考虑用PD-1治疗.

四、双肺的结节影不除外感染，但是细胞或真菌不好明确，如果试验治疗有效，控制住就可以了。

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