男性，51岁，滤泡部分向大B转化治疗前病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年7月11日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

2017年5月30日，病人感觉左上腹略有疼痛。第二日白天稍好，晚上躺下仍然有疼痛感。

2017年6月1日去白求恩医科大学中日联谊医院检查。彩超发现腹膜后有多发淋巴结肿大，最大的4.5*4.2厘米。随后住院，先后做了胸腹CT、腹部增强CT、胃镜肠镜以及全身浅表淋巴结的B超检查，均未发现其他特别肿大的淋巴瘤以及器官异常。

2017年6月9日中日联谊医院做腹膜后淋巴结穿刺检查。病理报告，结论是：非霍奇金b细胞淋巴瘤，细胞中等大小，大部分增殖指数低。考虑滤泡性淋巴瘤，不除外弥漫大b细胞淋巴瘤转化。

2017.6.19北京友谊医院周小鸽病理报告：淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，1-2级

2017.6.21北肿李向红病理报告：惰性B细胞淋巴瘤，免疫组化支持生发中心来源，不除外滤泡性淋巴瘤；

2017.7.3上海李小秋病理报告：倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。   

目前病人有乙肝病毒感染肝硬化，每日口服恩替卡韦（博路定）。其他检查结果详见以下检查附件

疑问

1、目前两套白片（中日联和北肿、友谊一套免疫组化切片；上海一套白片）四个国内医院病理的结果略有差异，有认为滤泡1-2级；有认为存在滤泡向B细胞转化倾向的，有认为是惰性 B 细胞（生发中心）不除外滤泡的，有认为是弥漫大B的，在病理会诊有分歧的情况下，结合PETCT和身体情况，您认为病人应该属于什么类型？这四份报告应该如何解读？

2、病人属于几期？此类型预后如何？评分几分？

3、病人是从其母亲遗传乙肝病毒携带，2012年出现乙肝发病并伴有肝硬化后，至今一直在服用恩替卡韦，每天一粒，目前仍有病毒携带。有实验说提前服用恩替卡韦可预防化疗的病毒激活，而该病人一直在服用这个药，那还有什么其他预防办法？在您的治疗经验中如何进行肝脏保护并预防病毒复制和肝脏的深度损伤？

4、考虑病人乙肝和肝硬化问题，如果必须化疗，哪种方案是优选？可否不用美罗华或者有无可替代美罗华的靶向药物？如必须使用美罗华，BR方案好还是 R-CHOP方案更好？有没有更先进的治疗方法？

5、可否化疗与放疗相结合？优先放疗还是化疗？化疗与放疗的剂量应该如何把握？放疗推荐哪种放疗？

6、此类型疾病在国际上有无最新的治疗方案或者临床试验？

答复

1，仔细看过所有检查，各家病理结果有分歧，个人觉得PETCT可以提供一些证据，Blood杂志在前年也发表过一篇重要的文献，阐述PET对惰性淋巴瘤发生转化的预测价值，文中也指出SUV值超过17，基本可以确定出现转化了，当然这例患者是初治病人。我个人觉得治疗方案的制定应该参考弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方法。因为是穿刺的结果，有可能造成病理诊断的误差，这个是经常出现的。我本人倾向小秋主任的意见，病理诊断应该参考临床的检查结果。至少该患者存在侵袭性淋巴瘤的成分，无论是大B还是滤泡淋巴瘤出现转化，前者预后还好，后者则预后较差。

2 ，从PET上看，患者目前病灶仍然局限在横隔的一侧，乙肝的问题，确实有些纠结，患者多年的乙肝病史，一直在口服恩替卡韦，目前HBV DNA<2000IU/ml，根据指南应该具备免疫化疗的条件，但患者多年的乙肝肝硬化，HBsAg+，HBcAb+，免疫化疗后再激活的可能性很大，个人觉得美罗华应该慎用，另外激素也会加重病毒的再激活，我也会选择性的应用。我会首选CHOE（CTX，ADM，VCR，VP-16）方案，做一到两个周期，观察一下HBV DNA和肝功能的变化，再决定是否应用美罗华。化疗和腹腔放疗联合治疗，会反应比较大，不建议一起应用，可以序贯应用。如果化疗后，仍有病变残留，可以选择局部放疗，射波刀，X刀等局部放疗手段均可。乙肝病毒用药的问题，建议患者咨询专业的肝病医生。如果恩替卡韦耐药可以改换其他抗病毒药物，同时加强肝脏功能的保护。

3 ，目前国际上的新药也层出不穷，但个人建议首先立足于现有有效的药物进行治疗，不一定将国外还在进行临床研究的一些药物，应用于我们国内患者的一线治疗。这些新药的结果，我们还需要长期的观察。

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