女性，27岁，非霍弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月24日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年9月5日：家人发现左边颈部血管有点凸起，伴随整个左半边颈部到肩背部非常酸痛

2016年9月10日：医院神经内科门诊，说是疱疹引起的神经痛，但是我背部没有疱疹，随后做了颈部B超，显示右颈部淋巴结肿大，但是医生没有给出任何诊断，配了治神经痛的药就回家了

2016年9月13日：医院血液科专家门诊，加做更全面的B超，结果显示除颈部外锁骨胸骨上的淋巴结都肿大且皮髓质分界不清，当日右颈部穿刺

2016年9月19日：穿刺报告结论，考虑为非GCB来源弥漫大B细胞淋巴瘤，ki-67 80%

2016年9月20日：血液科住院，做了各项入院检查以及骨穿，造血细胞增生活跃，粒、红、巨核三系均可见，以红系增生明显并散在淋巴细胞，特染无殊。诊断：造血细胞增生活跃伴散在淋巴细胞浸润。

2016年9月22日：手术取淋巴结活检以及PET-CT检查

2016年9月24日-2017年3月6日：R-CHOP方案化疗*8，时间分别为2016.9.24，2016.10.13，2016.11.3，2016.11.25，2016.12.31，2017.1.20，2017.2.13，2017.3.6

2017年6月9日：入院单挂美罗华巩固

疑问

1.请根据资料帮忙分期以及看预后，请医生帮忙看下我这到底是属于什么类型的淋巴瘤？属于纵膈大B淋巴瘤吗？

2.请帮忙详细看下两次骨穿的检查结果，有没有骨髓侵犯？或是别的问题？

3.CT平扫检查2016.11.3、2016.11.23、2017.1.20这三次的CT结果显示上纵膈主动脉弓旁淋巴结增大，2017.2.13、2017.3.1、2017.4.19（复查）的CT平扫结果显示无异常，但是三次PET-CT都存在活性，且最近复查的一次PET-CT结果显示纵膈里面还存在2点几的活性，这是肿瘤又复发了吗？还是纵膈里面的肿瘤从始至终就没有消除过？又或者纵膈里面的是胸腺？胸腺增生？亦或是其他东西？主任能帮忙判断，给出一个结论吗？这是我目前最头疼的问题

4.纵膈还存在活性，是不是R-CHOP方案对它无效了？那我需要更改方案继续化疗吗？还是放疗？下一步该如何治疗呢？

5.是否可以手术摘除纵膈的这块东西？

6.后续是否需要进行自体干细胞移植？

答复
1.根据浙医和友谊医院的病理检查报告看，本例属于非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型。因为CD30呈阳性，纵隔病灶也较大，可以怀疑是原发性纵隔弥漫大B细胞型，但是这种亚型的淋巴瘤，纵隔的包块至少要大于7.5cm,常常大于10cm。从你的PETCT和首次病程记录中都没有看见纵隔大包块尺寸的描述，另外医生也没有这种亚型的临床诊断，加上两个医院的病理诊断也没有考虑是原发性纵隔弥漫大B细胞型，因此我认为诊断应该是普通弥漫大B细胞淋巴瘤。

但是在浙医的病理诊断中提到CD30抗原是阳性，应除外灰区淋巴瘤。灰区淋巴瘤是一种介于弥漫大B淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤之间的淋巴瘤，常常CD30阳性。但是后来友谊医院周小鸽主任看见浙医的诊断，并做了一些其他检查，没有认为是灰区淋巴瘤。

2.从16年9月21日和17年2月15日两次骨髓穿刺和活检的结果看，两次骨髓穿刺都没有见到异常，但是第一次骨髓活检报告有异常淋巴细胞出现，第二次未再发现。提示发病时确实有骨髓受累的情况，这也是分期为四期的原因。

3.你提到的问题确实是一个不好一下说清的问题。我仔细看了几次PETCT的检查，特别是最近一次的检查，提到纵隔有软组织稍增厚，SUV值2.3，但是这些检查和报告提到的数值和增大的程度都只能做参考，其部位在原病灶的地方，有可能是残余的病灶，但是无法确切是否肿瘤复发或者有明确的病情变化。

如果这个问题很困扰你，可以和你的经治医生商量，在全身病灶控制稳定的情况下，做纵隔、双侧锁骨上及双颈部的局部放疗通过放疗，可以杀灭化疗残存的肿瘤细胞，也可以巩固化疗在纵隔的疗效，减少复发机会。

4.化疗在一定疗程之后，如果确实有残余，同一个化疗方案可能疗效就已经接近极限，此时，要么更改化疗方案，要么改用放疗，从而清除残留的肿瘤细胞，这也是肿瘤治疗的行之有效的方法。

5.一般不采用这种极端的方法，而且对于淋巴瘤来说，手术仅能切下部分病灶，残余的还会增值。不建议做手术清除。

6.自体干细胞移植也是一种办法，是一种经常选择的治疗手段。但是这种治疗方法，从根本上说还是一种化疗，一种大剂量的化疗。病人已经连续化疗了很多次，身体受到一定的影响，连续化疗影响会很大，身体确实需要有一段恢复的时间。此时最好改变治疗手段，中止化疗的副作用继续发生。选择放疗是一个思路，还可以考虑做CART细胞治疗，其疗效不亚于做自体干细胞移植，但是对身体的损害非常轻微。你可以上网查查有关的信息，多了解一下这种治疗的情况。

点击：我也要代问诊

天风

长见识了，CART疗法，百度一下感觉很牛逼

我是老王的囡囡

那我爸爸现在还没做化疗，可以用这个方法做吗？