男性，30岁，滤泡3B级淋巴瘤复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月12日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2014年12月腹股沟出现一个小结节，在本地县医院穿刺为淋巴结增生，打消炎和抗生素输液一个星期，结节缩小担没消掉

2015年4月在腋窝又出现一个小结节，就开了一点消炎药吃以为还是淋巴结增生，10月在膝关节出现疼痛夜晚睡觉出现盗汗  

2015年11月3日入住同济医院，11月6日手术活检确诊为滤泡淋巴瘤3B伴桨样分化详见病理检查报告  

2015年11月17日PET－CT左侧腋窝淋巴结增多肿大ＳＵＶ26.9　左侧腹股沟淋巴结增多部分肿大SUV32.3 详细见 PET－CT报告

2015年11月20骨穿：粒系统增生伴嗜酸性粒细胞增多        

2015年11月20日开始CHOP方案化疗 共8次中途每2个疗程评为PR

2016年 7月4日开始放疗GTV－Leg 4000cgy/20F 腋窝 GTV3060/17F,GTV4500cgy/20f双侧膝关节 ）

2016年11月复查纵隔及双侧肺门淋巴结增多增大，左肺上叶及右中叶感染 详见CT 于2016.11.23ICE*5周期化疗2017年3月24日对右锁骨上进行放疗（CTV3600 cgy/18f,GTV4000cgy/2f）   

2017年5月25日复查磁共振平扫左距骨异常信号，伴邻近软组织稍肿胀，不排除淋巴瘤骨浸润可能。左侧股骨远端异常信号，结合病史考虑淋巴瘤骨浸润可能，详见MR片子  

2017.6.7周小鸽病理报告：滤泡3B级淋巴瘤，不除外局部伴弥漫大B细胞淋巴瘤。

疑问

1.麻烦杨教授详细对比下2个方案化疗后的疗效，现在应该换什么样方案，是不是骨浸润后就不好治疗了？

2.现在很纠结为什么第2个方案才结束治疗2个月这么快就复发了，现在右肩骨，双侧膝关节，左踝关节都有疼痛，左颈有约2cm大小的结节，这个情况怎么都是在关节处呢？ 还有CD20是部分+ ，能用美罗华吗？                                                

3.这个活检是15年的，现在需要重新活检吗？

4.病人需要行自体干细胞移植或骨髓移植？

答复

一.本病就医时，病理报告已经提示3B的滤泡，伴有部分弥漫大B转化，因此治疗方案仅用CHOP就显得弱，应该用R-CHOP治疗，如果反应不够好，加大强度R-CHOPE.因为8个疗程才达到PR，提示治疗效果不是很理想，多发骨转移也反映了这种情况，因此没有美罗华的治疗方案降低了治疗效果，如果从一开始就用美罗华，结果可能不是这样。

二.在治疗过程中，一是疗效不够理想，二是出现了多发骨转移，是否病理类型已经转化，即转化为弥漫大B细胞？

三.为指导临床治疗，应该重新做一次活检。

四.如果化疗放疗都做了，疗效不是很好，应该考虑做自体干细胞移植，通过加大治疗强度，尽快控制病情。如果目前没有下决心做干细胞移植，R-CHOP效果还是不够好，就要考虑一些二线方案治疗，如FC,RFC,或EPOCH等二线方案。

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