女性，32岁，弥漫大B细胞淋巴瘤移植后复发病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年3月29日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2015年8月发现病情，确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，四期A。

2015.9.18骨髓常规会诊：大致正常。

2015.9.21PET-CT显示：淋巴瘤显像，纵膈侵润，左侧胸膜广泛侵润，左侧心包侵润，左肺侵润，左肺门、左内乳、左膈肌角多发淋巴结侵润，左侧腹膜侵润；2.右附件区生理性摄取。

由于经济原因，五次COEP,部分缓解；第六次至第九次R-COEP达到CR。腰穿+鞘注四次预防中枢神经系统侵润。

2016.7.28三个月复查发现复发，CT显示：左上纵膈胸膜占位及左后侧胸膜占位，均较前明显增大，符合淋巴瘤，考虑复发。于是做了两个疗程R-DHAP达到部分缓解，期间腰穿+鞘注2次预防中枢系统白血病。在主治医生的建议下行自体干细胞移植，EA方案。

2017.3.17PET-CT检查（移植后三个月）显示：左侧胸膜病灶还有活性，考虑局部复发。医生建议放疗。

疑问

1.请问杨主任，下一步应该如何选择？放疗？还是继续化疗？应该选择哪种方案？

2.放疗胸膜和纵膈有什么风险呢？胸膜有没有重新活检的必要？

3.这种情况，能否治愈？有没有维持的必要？预后如何？

答复

1.根据治疗的病史，化疗已经11个疗程，并且做过自体干细胞移植，这些化学药物治疗对身体的免疫功能影响较大，同时体质也会有不同程度下降。继续化疗对全身影响较大，而复发的病灶又比较局限，采用局部放疗对身体影响不大，又能很好地控制病情，因此建议选择局部放疗。

2.放疗这些部位可能会对附近的器官如肺脏，心脏有一些影响，但是影响不大。化疗结合放疗可以更彻底的杀灭肿瘤细胞，特别是有化疗耐药的残存肿瘤细胞，放疗可以杀死这一部分肿瘤细胞，减少复发的风险:另外，随着放疗技术的提高，放疗可以做的更精确，对周围脏器的影响也更小，如Tom刀技术。 当然也有一小部分病人在放疗后出现不同程度的副作用，如放射性肺炎，一般不会很严重，经过治疗可以恢复正常。本病目前没有胸膜重新活检的必要。

3.对于大部分淋巴瘤病人来说，化疗后病情可以不同程度的得到缓解，本例的情况也应该是这样的，全身PET-CT检查就能客观的反应治疗后的情况。淋巴瘤的治疗达到完全缓解就是治疗的目标，目前你的病情还没有达到完全缓解。一般来说， 放疗后再做几次巩国化疗，有稳定病情的作用，对于维持治疗，目前没有统一的共识，个人意见，对于病情不稳定，容易复发或反应程度高的病例，可以适当做一段维持治疗，但不宜时间很长，每3-4个月做一次治疗，一年后结束。现在也有一些新技术 如CART细胞治疗，可以解决病情复发的后顾之忧。我们科现在也在做这方面的临床研究，招募合适的病人，你可以关注这方面的动态。

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