女性，32岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发二疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月24日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016.07发现颈部淋巴结肿大，上海普陀中心医院活检（血液检查EB病毒感染），上海肿瘤医院病理会诊：左锁骨上弥漫大B细胞淋巴瘤。

2016.08.29上海肿瘤医院PET：淋巴瘤，颈胸多处淋巴结侵犯、腹膜后淋巴结侵犯；纵隔9*5CM大包块；左肺下叶淡薄班片影，FDG代谢略高，浸润不除外；心包少量积液。

2016.09.07开始于上海肿瘤医院闵行分院R-D-EPOCH方案化疗，末次化疗2017.01.20，4疗程后行PET-CT评估：CR。目前已行6疗程R-D-EPOCH方案，后行2疗程MTX方案化疗，末次化疗时间2017.03.15。2017.04.29行Eshap方案行2次化疗，2017.05.27结束。

2017.04.08胸部正中出现一肿块，间歇性有针刺样疼痛，疼痛时伴双上肢麻木。2017.04.07金华中心医院CT：主动脉及胸骨后结节，大小2.5*1.1CM，体格检查KPS100，胸骨左约2.5CM。2017.04.26上海肿瘤医院穿刺检查：见恶性肿瘤细胞，倾向恶性淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）。2017.04.29行Eshap方案行2次化疗，2017.05.27结束。

疑问

1.对当前病情的分析和评估。短时间内复发，可能的主要原因是什么？

2.对前期治疗方案的看法？（治疗原本就是仁者见仁、智者见智，不同病情每个医生的治疗方法都不一样，主要是想了解一下不同医生对病情的判断）

3.化疗主要对身体有哪些伤害，可采取哪些手段降低伤害？

4.下步治疗可采用哪几种方案，各有什么利弊，存在的主要风险是什么，针对当前病情最适宜的方案是哪一种？需要提前做哪些准备，各有什么注意事项？

5.下步治疗比较好的医院，在全国有哪几家，医生推荐去哪一家？国外有哪些权威的医疗机构，去国外治疗是否可行，需要注意哪些事项？

6.治疗时能不能结合中药进行调理，中西医结合是否可行？病人的饮食以及生活习惯需要注意哪些？

答复

1.本病发病后病灶进展较快，全身淋巴结和结外组织广泛受累，且纵隔淋巴结最大直径接近10cm，病理检查显示ki-67是80%，bcl-2,bcl-6,C-myc都有表达，提示本病是一例侵袭性较强的病例，也就是恶性度较高，预后不好。

2.总体来说，最初的治疗效果还是不错的。选用的治疗方案强度合适，疗效也不错。本例很像是原发纵隔弥漫大B细胞淋巴瘤，巨大纵隔包块，疾病侵袭性强，缓解后很快复发；因为免疫组化没有检查CD30抗原，不好最后肯定。如果缓解后能很快做纵隔局部的放疗，有可能控制病情相对要好一些。放疗可以最大可能的杀灭化疗耐药的细胞，如果纵隔病灶得到控制，全身其他病灶没有这么活跃，放疗后再做数次化疗，效果可能更好。

3.化疗和放疗交替用就可以减少不断化疗引起的身体伤害。另外，如果能做一些细胞治疗，包括CIK细胞，CART细胞治疗，也能改善机体的免疫功能，同时增强化疗的敏感性。如果这些细胞没有地方开展，可以考虑用PD-1代替，但是可能不如细胞治疗的作用好。

4.本例治疗用的方案还不是很多，但是用的治疗方案比较强，化疗次数也不少，以后的治疗有一定的难度。可以考虑的治疗选择有，1自体干细胞移植，这也是专家指南和共识的推荐，有一定的风险，且目前没有缓解的情况下去做疗效不好，同时复发的可能也存在；2是做CART细胞治疗，相对风险小副作用少，如果成功疗效不亚于自体干细胞移植；3化疗结合PD-1治疗，风险小，但疗效不如前两个方法。4寻找一些没有用过的药物，包括口服药，组成一个新的方案，去控制病情，而不是强烈化疗去根治病情，达到病情相对缓解；如雷那度胺，依鲁替尼和地塞米松三联药口服。

5.到哪里去治疗，需要根据上述治疗方案的选择。自体移植需要选择国内移植较好的医院或科室，多在血液专业强的医院或科室；CART细胞治疗有很多生物治疗强的医院和科室；化疗在各省的肿瘤医院和大医院的血液科就可以。

6.中医治疗作为辅助治疗可以同时进行。但经常会出现西医和中医冲突的现象，尽量减少它们之间的矛盾，医生对此也很纠结。饮食尽量营养齐全就行，生活习惯最好不要影响治疗就好。

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