女性，63岁，弥漫性大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年2月9日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2013年10月，患者发现左锁骨上区有一包块，11月27日在汉中市中心医院行包块穿刺取样活检及免疫组化检查，诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤ⅣA

2013年12月6日-2014年5月26日，在西京医院施行R-chop 7次、chop 1次，（第八次化疗未用美罗华），7月9日做PET-CT检查，病情明显好转。

2014年8月-2016年5月，定期在汉中市中心医院复查，并服用中药制剂，期间病情较为平稳。

病情复发

2016年5月，患者右侧腹股沟不适，即入汉中市中心医院检查，确诊复发（附件四），随即入院治疗。

复发治疗

于2016年5月29日行CHOP方案（环磷酰胺1.3g d1+长春新碱 2mg d1 +表柔比星 30mg d1 +表柔比星 40mg d2+泼尼松100mg d1-5）。

于2016年6月25日、2016年7月14日行两次COEP方案（卡铂100mg d1-3+依托泊苷胶囊100mg d1-5+环磷酰胺600mg d1+泼尼松60mg d1-5）

于2016年8月8日、2016年8月29日行两次RGO方案（利妥昔单抗600mg d1+吉西他滨1.4g d1、8 +奥沙利铂150mg d2）

以上阶段治疗效果均不理想，肿块缩小不明显，且8月两次治疗后，肿块继续增大。

于2016年9月底转诊至西安交通大学第一附属医院肿瘤内科，做PET-CT和活检，并入院治疗。

于2016年10月14日，行NVB 40 mg d1、8 + DDP 130 mg d1方案，无效果。

于2016年11月4日，采用依托泊苷+异环磷酰胺+泼尼松，同时给血管内皮细胞抑制素civ(恩度)，疗程结束后，右侧腹股沟肿大淋巴结明显缩小。

于2016年11月30日，继续采用依托泊苷100mg d1-5 +异环磷酰胺2g d1-5 + 泼尼松60 mg d1-14 + civ恩度60 mg 24H  d1-7，但用药一周后，右侧腹股沟肿块反弹急剧增大，导致穿刺后破溃面积增大，边沿增宽增厚。

于2016年12月26日，采用奈达铂+恩度进行治疗，观察效果不佳，并从2017年1月下旬起，口服药物：盐酸埃克替尼片（125 mgX21片/盒X2盒）。

目前情况

现阶段各治疗方案效果不明显，暂无有效治疗方案所以已停止化疗，患者左侧腋窝和右侧腹股沟肿块有继续增大趋势。特别是2016年12月中旬以来，右侧腹股沟包块增大迅速，约18X10厘米，导致穿刺破溃不能收口，伤口撕裂扩大，长约15厘米，渗液较多，且有疼痛，造成坐卧等行动受限，并随包块增大还有加重趋势。同时，近期患者口苦，厌油、厌盐，食欲较差，并伴有不规律发热状况，发热多在夜间，有时腋下温度39℃，发热后出汗，随之自行降温。

疑问

1、依据患者目前治疗状况，建议继续采用何种治疗方式进行治疗？具体方案是什么？

2、如能继续化疗，在当前各方案效果不佳情况下，推荐使用哪些药物组合？

3、右侧腹股沟破溃面随肿块增大而逐渐增大，而内部肿块靠近大血管造成无法手术，当前是否有适当处理方式？

答复
1、 根据患者年龄，化疗病史，连续一年多的化疗，身体状况收到很大影响，继续化疗难以承受，确实有难度，而且多次化疗后，耐药机会逐渐增加，可以选择的敏感化疗方案不多，且有效率低，维持时间缩短，预后不是很乐观。

2、 建议再次穿刺肿大淋巴结，取活检做病理，了解病理分型是否有变化？同时通过免疫组化和基因检查，了解是否有双重表达或双重打击的情况，根据检查结果，重新调整治疗方案。

治疗可以选用两种手段之一：

⑴ 是化疗，如果再次活检病理报告仍然是弥漫大B淋巴瘤,有双重表达或双重打击的情况,可以选用DA-EPOCH方案，争取完全缓解后做自体干细胞移植。但这个方案，对身体的打击也很大，免疫功能也会受到很大影响。如果淋巴瘤亚型发生变化，根据检查结果更改相应治疗方案。

⑵ 是选用并尝试一些新药、或生物制剂治疗，如BTK抑制剂依鲁替尼或BCL-2抑制剂Venclexta,或一种双抗体Blinatumomab(CD19CD3双标抗体)，这些新药毒副作用相对化疗要轻，如果有效，可以在全身情况影响不大的情况下，控制住病情。争取完全缓解后做自体干细胞移植。

3、肿瘤破溃处处理比较棘手，一般以治疗原发病为主，局部适当换药，清创，请外科参与治疗。同时也可以用一些中医药的方法治疗，有成功的例子。主要的是等待肿瘤得到有效控制，伤口方有可能逐渐好转。

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金鹿儿

唉，都治到这份上还没好转。

gaoke123

在吗