男性，31岁，原发性纵膈弥漫大B淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2017年2月10日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016.8月初因胸痛，到医院拍片发现纵膈肿块13*10CM。

2016.8.14因昏倒急送医就诊。

2016.8.25骨穿确诊B细胞淋巴瘤，未分亚型。

目前患者已化疗6次，现正在第七次化疗，治疗经过如下：

2016.8.25一疗，RCHOP；2-4疗R-Hypercavd-A，其中第3疗第4疗发生肺部感染；2016.11.20日第四疗因肺部感染吊抗生素10天；2016.12.1起出现左眼睑下垂，12月2日右手抬不起来。

2016.12.9转上海第一人民医院治疗，头部核磁，CT和PETCT均未发现异常，但腰穿脑脊液找到淋巴瘤细胞，考虑中枢累及。

5-6疗R-Hypercavd-B方案，经过2次B方案治疗，目前患者左眼已经睁开，右手也可逐步抬起，症状逐渐缓解。

6疗后上腹部增强CT显示后纵膈仍有5*5cm肿块，且患者4疗后12月9日的PET-CT显示SUV较原先增高，SUV24(原10)，现患者正在进行七疗，行ESHAP方案。

疑问

1.患者SUV突然升高，是否肿瘤发生转化？

2.患者目前肿块位置经常疼痛，需要服止痛片，是否可以参加CAR-T细胞治疗？如果可以，能否来杨主任这里？

3.是否有一些新药值得尝试？或者其它治疗方案？

答复
一，患者应继续R-Hypercavd-B方案,连用至少4个疗程，直到中枢受累得到控制，同时MTX的用量应提高到3.5/M2,阿糖胞苷剂量可以适当减少，这样疗效才能满意，如果MTX低于这个剂量恐怕疗效会受影响。

二，上述治疗控制中枢受累之后，如果发现颅内有残余病灶，应做头颅放疗。

三，6疗后纵膈仍有5*5cm包块，提示治疗效果仍然欠佳，结合发病时纵膈包块的大小，考虑本例的诊断可能为原发性纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤，如果有免疫组化支持，诊断依据可能更足。这个亚型的淋巴瘤，常常治疗反应不好，并发症多见。治疗方案如能改用DA-EPOCH，疗效也许会有所改善，一旦肿块缩小至三厘米左右，尽快改用局部放射治疗,否则将失去最佳治疗时机。

四，本例如果没有中枢神经系统转移，可以考虑参加CAR-T细胞治疗，一旦出现这种并发症，就不适合加入这种临床试验。

五，如果化疗方案改为EPOCH仍不能很好地控制病情的话，病灶免疫组化检查CD30阳性，可以考虑试用PD-1抗体治疗。有许多临床治疗提示，原发性纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤对于PD-1治疗有效，也可以做为以后治疗的备选方案。

六，目前肿瘤是否有转化，尚不能肯定，上面提到本例可能是原发性纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤，这种亚型确实治疗有一定难度，效果不好。如果仍然有疑虑，也可以再次穿刺活检，了解病理亚型的变化，以便及时调整治疗方案。

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