女性，25岁，原发纵膈大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2017年3月7日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016.9月初自觉胸部隐痛，伴胸闷，气急，与体力活动无关，不伴发热、咳嗽、咳痰等症状。

2016.9.2胸部CT示右前中、上纵膈恶性占位6.1*5.0cm伴双侧腋窝多发小淋巴结。腹部CT无殊。行纵膈穿刺，病理回报示：（右上纵膈穿刺）符合原发纵膈大B细胞淋巴瘤。

2016.9.21PETCT示：前纵隔淋巴瘤，FDG高代谢；双上颈、左侧锁骨上、右侧心膈角小淋巴结，FDG代谢轻度增高，受侵不除外。期间患者病情平稳。

2016.10.12患者突发胸闷胸痛加剧，至我院急诊就诊。

2016.10.13行骨穿，骨髓活检报告：骨髓一条伴大量血块，三系存在，比例正常，未见肯定恶性证据。同时给与强的松20mg tid口服，奥克20mg bid口服预处理。

2016.10.14开始一疗程R-DA-EPOCH方案化疗。

2016.11.07行第二疗程化疗，各化疗药物增量20%。

2016.11.28行第三疗程，具体药物再次增量20%。

2016.12.20行第四疗程，各化疗药物继续增量20%。

每次化疗后预防性升白，第四疗程后患者出现I Ⅱ度白细胞减少伴发热，最高体温打38.3，未予治疗，自行缓解。

2017.1.12行第五次R-DA-EPOCH,化疗剂量调整至第三疗程化疗剂量。

2017.2.4行第六次R-DA-EPOCH,化疗剂量调整至第二疗程化疗剂量。

2017.3.6PET评估报告：淋巴瘤化疗后，前纵隔肿块明显退缩，FDG代谢较前降低，仍具肿瘤活性；两侧颈部。左锁骨上、右心膈角淋巴结消退；其余部位未见明显FDG代谢异常增高灶。

疑问

1 、后续将采取何治疗方案，化疗&放疗&干细胞移植？

2 、现行能否提取干细胞备移植？

3 、化疗&放疗&干细胞移植的最优治疗顺序？之间是否有冲突？

4、是否需要重新活检确认病理？                        

5、自体干细胞移植的指针是什么？

答复
一.后续将采取何治疗方案，化疗&放疗&干细胞移植？达到目前的治疗效果，应该说是不容易的!本病多数不容易控制，所以开始治疗就用强烈的治疗方案，病灶得到有效控制，但并没有缓解，5厘米的病灶很容易再度增大，化疗强度已经接近极限，不能再增加剂量或增多疗程，身体恐怕难以承受。下面的治疗措施，尽快开始做纵膈局部的放疗，承接化疗的治疗效果，继续不停的努力，尽快使肿块最大限度的缩小，活性消失，病情方有可能稳定。然后适当休息，在考虑巩固化疗或自体干细胞移植。以减少病情复发！

二. 就目前的治疗结果来说，尽快放疗是首选方案，可供治疗的时间窗口并不长，稍纵即逝。一旦病情反复，很难再有良好的控制。干细胞移植目前不适合采用，可以退后待病情稳定后再考虑，现在可以考虑提取干细胞以备移植，但不宜拖延时间过久。

三.是否需要重新活检确认病理？我认为没有必要，从临床表现、治疗反应和病理检查结果看，都符合纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤。自体干细胞移植的指征是有高危因素的淋巴瘤，纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤是有指征，但是现在不是时机，你不是有经验的医生，不必探讨这件事。留给有经验的医生来探讨最佳时机。

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