什么是儿童型滤泡淋巴瘤PTFL？

北京大鹏 · 发表于 2018-5-2 01:31:48

什么是儿童型滤泡淋巴瘤PTFL？
2017年WHO分类PTFL是指一种特定的淋巴瘤。发生在儿童的滤泡性淋巴瘤并不能都叫做PTFL。
WHO分类给它下的定义是：PTFL是一种少见的结内滤泡性淋巴瘤，主要发生在儿童和青年，也偶见于成人。这种淋巴瘤不包括具有弥漫大B细胞淋巴瘤成份的病例以及其它起源于滤泡中心的淋巴瘤病例，也不包括发生在儿童的睾丸滤泡性淋巴瘤和具有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。PTFL最常累及头颈部淋巴结并且临床分期常为I期。中位年龄为15-18岁，超过40岁者罕见。男女比为10:1。病变中细胞呈高级别特征（指母细胞样细胞）并且具有高增殖指数，但预后极好。仅单纯切除受累及的淋巴结（无需放化疗），很多患者就能够获得长期的完全缓解。这种淋巴瘤不具有BCL2和BCL6基因易位。
定义中还明确限定了病变发生在淋巴结并且是早期（I期）疾病（文献中将少数II期病例也考虑在内）。也就是说，发生在结外的病例和进展期（III-IV期）病例不应诊断为PTFL。
从形态依据来看，WHO分类和文献提供的图片看，WHO分类将膨胀性大滤泡及葡形滤泡作为PTFL的形态特征之一。WHO分类强调生发中心内有比较一致的母细胞（而非中心母细胞和中心细胞）且无极向性。只要见到膨胀性大滤泡或葡形（serpiginous）大滤泡就是提示PTFL的线索。
免疫组化对于确定PTFL几乎没有帮助，因为至今尚未发现PTFL特征性免疫表型。尽管如此，CD21在提示PTFL中仍然具有特殊价值，CD21染色可以清晰的显现出膨胀性大滤泡或葡形大滤泡的轮廓，而提示PTFL的可能。
分子遗传学上，PTFL具有IG基因克隆性重排。这或许是支持PTFL为肿瘤性疾病的较为有力的证据（虽然不是绝对的证据）。也是诊断PTFL必备的指标。如果IG呈多克隆重排，PTFL的诊断就不再成立。PTFL中并不存在普通FL中常见的BCL2和BCL6基因重排，也不具有IRF4基因重排。WHO分类将这些基因检测作为诊断必备指标。目的是排除FL3级、IRF4重排大B细胞淋巴瘤，以及旺织性滤泡反应性增生。
对于PTFL的诊断，建议采用：淋巴结以大滤泡为主的淋巴组织不典型增生（WHO也叫儿童型滤泡淋巴瘤）。并附说明：据WHO分类和文献报告，如果全身检查后无其它部位累及，本病可考虑观察随访。

请注意：PTFL分类给它下的定义中关键字结内（是结内）、发生在结外的病例和进展期（III-IV期）病例不应诊断为PTFL、不存在PTFLⅢ期或Ⅳ期、不包括具有弥漫大B细胞淋巴瘤成份的病例以及其它起源于滤泡中心的淋巴瘤病例、不包括发生在儿童的睾丸滤泡性淋巴瘤、不具有BCL2和BCL6基因易位、免疫组化对于确定PTFL几乎没有帮助、分子遗传学上，PTFL具有IG基因克隆性重排、形态学膨胀性大滤泡及葡形滤泡作为PTFL的形态特征之一。

定义中还明确限定了病变发生在淋巴结并且是早期（I期）疾病（文献中将少数II期病例也考虑在内）！！！WHO分类强调生发中心内有比较一致的母细胞（而非中心母细胞和中心细胞）且无极向性。
综上所述，病理医生在做PTFL的诊断时，一定要弄清楚患者的年龄和性别，以及病变的部位和临床分期，不能只看形态、免疫表型和分子遗传学特征。
WHO分类把PTFL定为ICD-O编码9690/3，即将其归入恶性淋巴瘤，同时又说PTFL的预后很好，单纯切除病变的淋巴结，患者就无需放化疗而长期生存。对于瘤细胞核增殖指数很高，类似于3级FL的肿瘤，仅单纯切除就可以长期生存，这一现象是很不同寻常的，是难以理解的。PTFL的结构破坏难以界定，免疫表型缺乏可靠的肿瘤性指标，遗传学上不具备普通FL的基因异常，仅有IG克隆性重排，临床上预后很好。这些指标都不是确定为肿瘤的可靠特征。因此，PTFL是否是真性的恶性肿瘤，值得商榷。