Q1:伊布替尼的出现给套细胞治疗带来的改变伊布替尼批准以后，对套细胞淋巴瘤起到了一个革命性的变化。在伊布替尼之前，有些药，比如说，硼替佐米，反应率30%左右，来那度胺反应率在25%左右，这些都是无化疗的治疗，但是它们的效用很低。伊布替尼的反应率是68%，这个可与联合的化疗媲美，原先是以化疗为主的。现在伊布替尼，首先用于复发，而且越早用越好。大家要记住，好的药要早用，千万别把好的药拿到最后去用，那样就晚了。为什么呢？早用药有三个好处，第一，早用药的时候，它的效用比平时要高，你如果是二三线治疗，它可能是68%左右反应率，如果是初治复发以后马上就用伊布替尼，它的反应率到70—80%左右。你看，它的疗效比较好。第二就是，早用的时候，它产生的效用时间延续非常长，这也是很重要的。还有一个，就是不但是效用高，延续的时间比较长，而且副作用比较小。所以说，好的药物，使用越早越好。现在有很多clinical trial（临床试验），已经把伊布替尼从复发的时候开使用于初发的病人。当然这些clinical trial（临床试验），有用于年轻人的，像我做的窗口试验；还有针对老年人的有一个试验叫做SHINE，这个SHINE是个全球性的，当然我们中国也在我的努力之下，有很多的医学院和医院参加了这项研究。这项研究出来了以后，如果三期临床的结果是正的，是肯定的，那么我们会把整个的全球的首发的治疗完全地改变，伊布替尼将会用于老年初发的套细胞淋巴瘤里边。也就是说，套细胞淋巴瘤的初治病人，不管是老年和年轻的，现在都处于临床试验阶段。当然，我们有些病人，他说我不想等着你这个临床试验结束了以后再用。这个事你可以跟你的大夫商量后，只要你把这个药搞到，有临床试验发表过，照着这个临床试验发表的去做，这是很多人都这么做的。套细胞淋巴瘤，它没有标准化治疗，什么是标准化呢？我认为达到最好的效果，就是最好的标准化。我的学术观点是，初发治疗是最重要的治疗，初发的治疗一定要尽量地打一个歼灭战，要把所有的肿瘤打到完全缓解。如果没有打到缓解，一定要用尽所有的手段，打到完全缓解，这是很重要的一个理念。所以说我总是用最好的手段。尤其是在咱们中国，有好多的用RCHOP therapy（治疗方法），这个完全反应率在40%左右。如果你初次治疗六个月以后，你还有残存病灶，那你这个疗效肯定不会时间太长，所以说我建议用无化疗治疗，比如说是伊布替尼之类的，要把这个残存的病灶打掉，打到完全缓解。
Q2:哪些患者适合使用伊布替尼进行治疗只要是这个病人没有非常厉害的心脏疾病，比如说心衰，心肌梗塞，六个月之内的心肌梗塞，没有控制过的房颤，这是一个绝对禁忌症。第二个，病人现在有active infection（进行性感染），他现在正在咳嗽，有肺炎，有发烧，有真菌或者细菌发烧，这个绝对不能用。第三个，这个病人正在出血，他有颅内的损伤，或者是鼻孔出血，就是说病人正在进行性的出血的时候，不能用这个药。当然还有一类，就是药物与药物之间的反应，这个大家要从网上查到，网上都有，要避开这些。主要是这四个方面。但是我在美国，我用的伊布替尼非常非常的多，我用伊布替尼治疗套细胞淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症，我用得非常的多。但是，有绝对禁忌的非常非常的少见。我跟大家分享这个，咱们伊布替尼是一个神奇的药物，虽然大家有点生疏，可能有点担心，但是一旦开始用了以后，你的知识会飞速地增长，很快就会觉得这个药非常好用。
Q3:如何判断使用伊布替尼治疗的效果伊布替尼的效果怎么评判呢？现在的评判就是说，用疗效评价Lugano 分类（2014）PET-CT扫描，二至三个月之后开始评估，如果达到了完全缓解，就不用做那么多扫描了。
Q4:值得期待的伊布替尼联合治疗的临床试验一个药的单药，它永远不如联合治疗的疗效来得好。但联合治疗有的时候必须要用科学的方法，循序渐进地把这个毒性和疗效，慢慢地展现出来。你比如说，我做过的联合试验，就是CD20单抗，与伊布替尼联合的，从单药的68%的反应率，达到88%。这个，广大的病友还有同事，可以在The Lancet.com，2015年底、2016年初发表的那篇文章，在《柳叶刀》上，大家可以看一下。这是一个。还有一个联合试验，伊布替尼跟BCL2的抑制剂venetoclax，这两个的联合也非常的有效。联合起来的方案非常非常的多。你比如说CD20单抗、伊布替尼加上来那度胺，也有这个联合试验。当然还有PI3KInhibitor，联合的方案层出不穷。所以说有这么一个主打的伊布替尼这么一个药，联合任何其它的试验，只要是毒性能够很好地研究出来，它的疗效99%是增加的。所以说，这就是为什么，我们淋巴瘤的工作者，现在处于一个最好的时代，一个药它带来的联合试验是非常的神奇的。但是如果好几个药加在一起联合起来，它的那个联合的方案会很多很多。所以说给病人提供了很多的机会。
Q5:服用伊布替尼后部分性出现白细胞升高的原因我在2012年的时候，提出了一个概念，这概念用英文说是compartmental shift phenomena，就是说伊布替尼可以抑制那些黏连的因子，比如说CXCR4，伊布替尼能够把这些compartmental shift syndrome describethe ability of Ibrutinib which can drive the cells from tumor compartment into the peripheral blood, the tumor compartment include myeloid ,spleen and lymphnod messes of lymphoma.，整个我给大家翻译一下，就是伊布替尼它可以通过抑制黏连的这些因子，把这个淋巴瘤的细胞，从原先它的生长环境，比如说有的在骨髓里边，有的是在脾里边，有的是在淋巴结里边，伊布替尼可以把它转入，把这些细胞赶到外周血液循环里头。不管是在套细胞淋巴瘤，还是在CLL（慢性淋巴细胞白血病），这些compartmental shift非常非常的多见，而且有很多很多的文章专门研究了，描述了它的机制。大家不要惊慌，在套细胞淋巴瘤里，大约30—50%的人，会出现这个症状。外周血的淋巴细胞的升高，大约在三到四个星期出现，延续的时间一般不超过三到四个月，这的确是伊布替尼开始工作的一个标志。
Q6:展望淋巴瘤治疗的未来咱们淋巴瘤的进展，远远地，不光在治疗方面，尤其是在它的基础研究方面，我们已经通过很大量的测序，发现了很多的重要的基因的突变，这些重要的基因怎么去想办法把它抑制住，好的基因让它发挥更好的作用，坏的基因把它抑制住，这个正在如火如荼地产生。以后的临床试验，不光是以药物为主了，有的时候是以基因测序发现的基因突变为导的临床试验，很快就会到来。这个是通过科学的手段，把治疗的优化最大化。比如说科学的诊断就是说在吃药之前，我就知道你这病人对这药的反应率是高还是低，如果反应高就吃，反应不高就用另外一个药。这样，我们就通过科学的手段，又把60%、70%的反应率提高到95%以上。
还有一个重要的问题，大家知道飞机没有雷达，你不知道飞机在哪里，我们现在用的这些传统的手段，就是CT扫描，PET-CT扫描，这些只能看到肉眼能看到的肿瘤。我们现在用的这个MRD残存病灶的检测技术，现在飞速地发展，以至于到了最后，也就是在三到五年的时间，从一滴血里就能检测出一些肿瘤细胞。这个不光是对预后有关系，对病人复发的提早发现有关，还可以指导我们的治疗。因为这些可以看出哪些克隆首先出现，出现的时候，它的细胞比那个形成肉眼看到肿瘤的时候少得多，当这个细胞非常少的时候，就很容易治疗，也不用大剂量地治疗，副作用比较小，还比较容易治疗。
再往前推十年到二十年以后，我们大数据产生了以后，我们可以在肿瘤形成肉眼看到之前，就能把这个细胞检测出来，消灭它们于未然之中，这都是将来科技进展的方向，所以说跟大家分享一下。
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发表于 2018-4-19 11:47:56
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