本帖最后由 橙色雨丝 于 2015-6-7 11:42 编辑
PET问题实在太过复杂，为节约篇幅，众所周知的尽量就省略了，只是原则性的论述一些大家可能不太清楚的东西。
首先，可以明确的说，PET在淋巴瘤上的作用远大于其它任何实体肿瘤，可以不夸张的说PET就是为了淋巴瘤而生的。在PET之前，缓解的评估标准是基于CT的，主要是参照1999年International Working Group制定的标准。之后，随着PET技术的出现，各大医疗中心开始逐渐将PET作为影像学手段之一。为了统一关于淋巴瘤缓解、影像学、临床试验、病理等标准，国际上搞了一个International Harmonization Project（国际和谐项目-瞧，国际医学界也讲和谐的，嘻嘻）。其中关于影像学的sub-committee在2007年正式发布的关于PET在缓解评估上的共识，这个共识基本上就是目前的一个操作指南。
其次，PET在淋巴瘤上究竟有什么作用呢？先说在分期上的作用。根据各种临床研究，PET出现后，整体上把淋巴瘤病人的分期提高了一大块，比例在10%-40%不等，因为PET能够发现CT所发现不了的病灶。但是，不同类型的淋巴瘤对PET的敏感性是不同的，某些淋巴瘤FDG亲和性高，例如伯基特，弥漫大B，套细胞，霍奇金，滤泡等，敏感性是接近100%的，而某些淋巴瘤FDG亲和性低，例如边缘区（结内边缘区除外），小细胞淋巴瘤等敏感性只有50%-80%，因此比较容易出现假阴性的情况，另外，外周T作为异质性较强的一组疾病，用PET分期的准确性也不如侵袭性的B细胞淋巴瘤。但是不管怎么说，PET依然是比CT更强更准确的一个淋巴瘤分期工具。
第三，怎么确定PET阴性和阳性？为了在如何解读PET这个问题上统一思想，国际淋巴瘤界在2009年召开了首次国际大会（The First International Workshop on PET in Lymphoma），会上制定了一个五分法。由于这个大会是在法国风景如画的旅游胜地多维尔（著名的诺曼底海滩就在那里）召开的，所以这个标准就被称为多维尔标准（Deauville Criteria）。这个标准把PET的结果分成五种情况：1）无摄取；2）摄取值小于等于纵隔血池；3）摄取值大于纵隔但小于肝脏；4）摄取值略大于肝脏；5）摄取值显著大于肝脏。在通过PET进行缓解评估时，1-3分可以认为是PET阴性，4-5分认为是PET阳性。值得一提的是，一般正常人的肝脏的摄取值大约在2.5左右，所以就有了2.5以下是良性的说法，其实这个是不准确的，至少应该说这个原则只在一定的前提条件下适用。
第四，中期评估要不要做PET？除了那些对PET不太敏感的淋巴瘤类型之外，一般认为最好还是做的。中期PET的意义到底是什么？在这个问题上是存在争议的。我们知道对治疗效果的评估有四种情况，CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（病情稳定）和PD（疾病进展），如果中期评估CR了自然是极好的，PR也不错，但是SD和PD就不好了。如果是PD一定要换方案治疗，这是共识；争议在于对SD的处理，一些保守的医生是不主张轻易换方案的。另外，PET在第几疗后做也没有一定之规，2、3，4疗之后做的都有，有的时候还做两次，即2疗后一次，4疗后一次。有很多临床研究试图确定中期PET对预后的提示意义，可惜各个研究报告得出的结论不太一致。疾病的类型、分期、中期评估的时间等太多的变量使得这些研究无法在一个统一的平台下进行比较。目前只能说对于霍奇金淋巴瘤，有较多的数据支持2疗后的评估结果对预后有较强的提示作用。对非霍，中期PET的预后意义还不太明确。一些研究引入了一个△SUVmax的概念，认为一般化疗都要做6-8个疗程，强调在2-4个疗程后一定要达到PET阴性既不现实也不科学，既然是要评估肿瘤对化疗的敏感性，应该通过中期PET报告中SUV最大值与治疗前PET报告中SUV最大值的比值来确定，显然SUVmax下降的幅度越大越好，但是预后好和预后差的分界点（cut-off point）设在哪里？在这一点上各个研究的结论又不一致了，从66%-91%的都有，所以还是没有统一的标准。
第五，PET评估什么时间做好？先说中期评估。在理想情况下，自然是化疗后越晚做越好，以避免假阴性假阳性的出现。但是每个化疗周期一般是21天，没有道理为了评估而推迟下一次化疗的时间，所以一般都是在化疗后10天-14天去做，核医学科和临床医生会在解读PET结果的时候考虑这一点。对于治疗结束时的PET评估，基本上没有争议的一点就是PET阳性的病例在EFS和OS上都会差于PET阴性的病例，这个预后意义是明确的。治疗结束后多久去做PET呢？核医学科的医生要求是三个月后，并且敢拍着胸脯保证结果真实可靠，但是临床医生会有不同意见：如果我有一个弥漫大B的病人，中期评估是PR，完成8个疗程后我会迫切的需要知道病人是否已经CR，如果没有我需要上挽救性化疗方案然后自体移植，你过三个月再去做PET，做出来阴性还好，如果是阳性，耽误了最佳治疗时机，病人拿斧子是砍你还是砍我呢？所以，妥协的结果就是一般病人会在治疗结束3周到4周后去做PET，如果是放疗的话则需要等更长的时间。
第六，PET不是万能的，所以NCCN指南一直强调无论是在中期评估阳性后改方案之前或者是治疗结束评估阳性后确定下一步治疗方案之前通过活检去确认是否真的存在肿瘤残余。但是在实践中这个建议的可操作性不太强。没有哪个病人愿意在非常辛苦的化疗期间或者是化疗后再去挨一刀，而穿刺无论是粗针还是细针得出不确定的结论的可能性都很大。所以，只能说PET虽然是一项非常先进的技术，但是其结果和意义仍然需要临床医生根据每个病人的具体情况和其它一些临床指标去综合考虑与解读，唯PET论是盲目的也是有害的。
注：文中所说的PET指的都是PET/CT。
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发表于 2015-6-7 11:40:54
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