Q1:弥漫大B淋巴瘤的临床特点弥漫大B应该说是我们中国患者当中，侵袭性类型，特别是非霍奇金B细胞淋巴瘤当中最常见的。这个是中国的特点，中国病人，特别是B细胞淋巴瘤当中，侵袭性的类型比例是比较高的。弥漫大B淋巴瘤并没有说和其他类型的淋巴瘤有非常显著的差异，也是一些淋巴结的无痛性的、进行性的肿大，或者是一些结外病灶的浸润，很多的部位都有可能生弥漫大B淋巴瘤，它和其他的非霍奇金淋巴瘤，并没有非常大的临床上的差异。
所以，如果有无痛性的进行性的淋巴结肿大，或者是其他的一些异常的肿块，医生有怀疑到是淋巴瘤的，都应该积极地去做病理的一个确诊。
Q2:准确完善的病理诊断是规范诊疗的第一步特别要强调和感谢我们的病理科医生，我们都说病理科的医生是医生的医生，为什么？因为他给我们的治疗做了一个非常明确的病理的诊断。淋巴瘤应该说又是肿瘤病理当中特别难的一部分，有一些异质性特别的高，所以需要一双非常有经验和敏锐的眼睛。
所以我前面在跟大家交流的时候也提到，如果怀疑有淋巴瘤，或者是当地有这种考虑，应该是把组织的标本送到像我们医院，或者像上海肿瘤医院其他一些肿瘤医院，或者是其他在淋巴瘤治疗上面更有丰富经验的医院的病理科，因为他们见的病人更多，所以他们也会有更多的经验来区分，是不是淋巴瘤。但是我在想，其实如果大家碰到（病理诊断差异）这个事情，我觉得也千万不要去怪自己当地诊断的医院，毕竟人家帮你获得了标本，你有了自己的这个组织标本才有机会做诊断。可能诊断上会有一些差异，但是只要你到一个合适的医院，一样能够得到一个最充分的病理诊断。
病理诊断在瑞金医院我们的要求是非常严格的，不仅仅是病理上单纯有一个弥漫大B淋巴瘤的诊断，我们还会要求有一个非常详细的免疫组化，特别是像BCL-2、MYC这种涉及双表达的比较重要；KI-67，看一看增殖的指数；还有CD20、CD22我们也要求做，因为CD20大家都知道与美罗华相关，CD22和CD19和一些细胞治疗有关系；PD-1、PD-L1和将来很多新的免疫治疗有关系。还有将来随着Nanostring的开展，原来大家都觉得遥不可及的GCB 、ABC将可以真正地分出来。这些都在不断地进展。
我们还会要求病人做一个FISH的检查，因为FISH是区别于double-hit 、triple-hit这种侵袭性特别高的亚型的非常重要的一个检测。而且现在国际的指南，也是把BCL-2、BCL-6和MYC，作为经典推荐的一个细胞遗传学上（的检查）。
我们自己中心还会给病人再做一些分子生物学的研究，因为我们觉得这份研究，一方面可以预测一些高危的不良的预后因素，另外，如果这个病人他要用到一些其他的靶向治疗，那这些药物的一些分子的MARK，也可以为他服务。还有一些年纪特别大的病人，不能接受比较强治疗的病人，那这些都可以帮助到他们。
所以我们会要求病人做一个非常详细周到的检查。
Q3:治疗前需要完成哪些检查一个我前面讲到的病理的检查，因为大部分病人来到我们医院前，只是做了病理确诊，免疫组化方面可能做得不是特别详尽，分子生物学方面也不一定能够做。那么我们会入院以后，再给病人做一下。
第二，我们还是比较强调骨髓的穿刺。因为现在PET-CT中，虽然对一些比较明显
的（骨髓侵犯）是有提示，但是我觉得还是要给病人再做一下，特别对于一些微小的情况我们有所了解。对他骨髓的正常增生功能也有一定掌握，年纪大的病人，会不会骨髓本身增生功能有缺陷影响到他将来的化疗。第三，还要做全身的评估，包括心超、B超、胸片、CT，如果胃肠道累及的病人，我们要做胃镜、肠镜等等，颅内累及可能要做核磁共振。病人一定要充分地给予他的主诊医生以权利，检查其实给医生带来的是麻烦，但是对病人没有任何的坏处，因为所有的检查都是为了他这个病的治疗更有针对性。特别是像PET-CT治疗前、治疗中、治疗后的检查做全身身体的评估。
我们也会特意地给病人做一些外周血的检查，这些检查是比较多，一方面检查免疫状态，可能有病人伴有一些免疫系统的疾病，这个是淋巴瘤的一个高危的因素；还有病毒的感染，我们有一些病人可能有EB病毒的感染，疱疹病毒感染，HBV感染等。
还有病人的免疫状态，我们也可以给病人做T细胞、B细胞，还有其他的免疫状态（检查），这些主要是为了将来他做一些维持治疗。比如说一些中医的治疗会对免疫功能有调控，那么这个也是一个监测。
所以做很多很多的检查，确实是因为有很多很多的用处。
Q4:初次治疗方案如何制定弥漫大B的病人，基本上无一例外，都是需要做全身治疗的。这个是跟疾病高度的侵袭的这个特殊性有关系的。即便你开刀开掉了，原则上还是应该治疗的。
当然我们要根据很多因素来分层治疗，年龄是一个非常重要的因素，80岁以上的病人和80岁以下的病人，60到80岁这样的病人，以及60岁以下，治疗方案上会有一些不一样。
弥漫大B的治疗其实全球都没有一种共识。六个疗程的也有，八个疗程的也有，总的治疗上面其实还是有一定的差异。但这个差异不意味着是不对，因为有些治疗方案本身也会有一点差异，每个中心也会有一点差异。
我们中心来说，一般我们还是会根据危险分层来治疗，IPI低危的病人和IPI高危的病人，我们现在都是做6个R-CHOP联合两个疗程利妥昔的追加，我们觉得这样的话，能够更好治疗。
有一些病人如果确实疾病比较早期，PET-CT中期评分很好，我们也会减掉化疗的疗程，让他的生活质量更高。因为大家都知道，化疗容易感染的情况，就是四个疗程以后那个时候。但这个一定要严格地根据PET-CT的情况。我们希望将来有更好的非PET-CT的方法，但是目前还是一个金标准。
后续的治疗当中，我们有一些病人也会用到一些比较强的治疗方案，像DA-EPOCH、Hyper-CVAD（AB方案），但一般来说，我们会为病人先做一个中期评估以后再去改化疗方案。
我们现在也会用一些新的靶向药物联合，比如说西达本胺、地西他滨，这些都是为了增加患者的化疗敏感性。但是总体来说，我觉得病人不要太在意，这个病人和那个病人（方案不一样）。每个人都不一样，长得也不一样，穿得也不一样，这意味着他的疾病也不一样，所以医生需要根据不同类疾病的状态来评估它。不代表说你的疗程多，你的毛病就重，其实是很多因素在里面的。
所以大家要做的就是，听好自己的主诊医生说什么，按照这样做好，对疾病的治疗充满信心，这样是非常重要的。
Q5:RCHOP方案治疗过程中的注意事项其实国际上的趋势也是尽量地不要再增加R-CHOP方案的化疗剂量，在这个基础上，联合其他的靶向药物来提高它对高危患者的疗效，使尽量多的患者能够用这样的方案。
但是反过来我还是特别强调R-CHOP方案的一个足量。因为很多医院，可能对于年轻的病人是足量了，对于年老的病人就有一点害怕，为什么？担心感染这个情况。但是足量的治疗对病人的疗效是非常重要的。它的剂量我想每一个参考书上都有，R应该用多少，CHOP应该用多少，我觉得还是要按照标准的剂量。当然，可以选择不同的阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素，但是总体的剂量还是应该有个标准的。
那么病人就会说了，标准是标准，我怎么来减少并发症？一个是自我的管理，非常重要。自己要能够非常熟悉自己的血常规的变化，在血常规比较低的时候，尽量减少外出，房间里充分地消毒，紫外线的消毒，通风消毒，此外病人能够有一个单间，这样比较能减少感染的情况。那段时间尽量减少外出，不要接触有感染的家属，感冒的家属不要接触他。如果这段时间有轻度的白细胞低，我们会叫病人打升白针。在打升白针的期间，如果有发烧，千万不要在家里硬挺，应该急速地去医院挂点滴（静脉给药），减少严重肺炎的发生。尤其是在一些感染高发的时间，像冬季，或者夏季有的时候会有空调病，都要合理地管理。吃的东西也要干净。我觉得病人的自我管理非常的重要。当然我们现在也有很多的办法，像长效升白针，但是我觉得任何外面的辅助措施，都不如我们病人的自我管理。所以我们会特别给到病人一本小册子，就是希望他们能够知道记住，这个时间要去做血常规了，做了血常规低了怎么办，怎么能够更好地保护自己。其实我是非常认同你们（淋巴瘤之家），让病人把自己的治疗点点滴滴记日记一样。记日记非常重要的一部分就是他自己管理了，就能够尽量地减少并发症的发生，整个治疗也会更加规范。
不同年龄段需要不同的剂量，但是这样的治疗剂量他们都应该是能够做到的。我们年龄最大的病人91岁，他都按照R-mini-CHOP治疗，后续做了来那度胺的维持。
一定要给病人信心，教会他怎么能够做好合理的管理和防护，这个能够帮助他安然度过这个疗程。但如果是一般状况特别差的病人，不能标准剂量，也要合理地按照标准去把减量。这也是必须的，你不能说生搬硬套，一定要合理化。
我觉得一个非常有治疗经验的淋巴瘤的医生，还有充分的帮助和管理，以及病人自我的管理是非常重要。
Q6:PET-CT在弥漫大B淋巴瘤治疗中的评估作用我觉得很多病人的共性问题就在于PET-CT。但大家不喜欢做PET-CT也不是没有道理，因为PET-CT比较昂贵，而且用有一定放射性的药水。但是这个药水，其实它的半衰期是很短，所以对正常人是无害的，但是总会有一点点心存芥蒂。
我特别强调，如果你知道什么事情是有目的，会有它非常重要的作用，你一定会去做它。所以我们每一个PET-CT都有它的作用。一旦你治疗结束了，不需要做PET-CT的时候，我是坚决不要求病人做PET-CT。我们也有病人主动要求去做，但我跟他讲，现在疾病已经决定了你不需要再做，那你就不需要去做。
该做的事情，需要做的事情是要做。初诊的PET-CT是要了解你浑身疾病的情况，给医生分期指导治疗。中期的PET-CT，我们发现非常重要，尤其是对弥漫大B和滤泡的病人，现在双靶向，chemo-free出来，更显得重要了，为什么？它决定了他的治疗的导向。对于弥漫大B的病人，中期（评估结果）就代表了化疗的敏感性和他将来的预后，或者是药物方案的调整，这个时候，其实是一个三岔路口，你需要一个客观评价。我们现在要求我们团队的医生，都要看客观评价，不要靠经验，没有“我觉得应该”这句话，我们现在都不说“我觉得”，我们会说“PET-CT觉得”，或者什么治疗什么检查觉得，你需要怎么样，而不是说个人的想法。这种会更有客观性，所以中期PET-CT（很重要）。末期PET-CT也是的，治疗结束以前，你需要有一个定论，好，那就是结束了，毕业了。不好，就还得回过头来。所以每一个PET-CT都有它的作用。我就是跟病人讲，我们不多，就是第一次摸底，两次考试，就结束了。这样对于病人来说，其实是更获益的。
大家看问题要从多个角度，可能三次PET-CT，你是觉得两万块钱是很贵，但是如果这个PET-CT你没做，疾病一旦复发了，你没有得到很好的一个预测，那你花费的钱，要比这两万块钱多得多。
所以为什么很多东西需要规范化。利妥昔单抗也是一样的。
Q7:利妥昔单抗在弥漫大B淋巴瘤治疗中非常重要利妥昔单抗并不是说只作为疾病复发了才做的，不是的。很多现在的靶向药，都充分地证明一线用药，要疗效更好。一线用药以后，复发的概率会越低。
我们也是希望越来越多的病人，能够从整个医疗体系上不断地获益。但是我们作为医生的职责，我们就应该推荐最好的治疗方案给到病人。那我想，整个家庭对病人的支持，不仅是病人本人，不仅是他的父母，不仅是他的儿女，更应该是其他的人，家里的亲戚朋友，这个时候如果大家能够共同努力，来治疗疾病，我觉得这样的一个治疗并不是说承担不起的，而且我们觉得也是可以给病人更多获益的。
Q8:如何看待利妥昔单抗输注时的过敏问题专业医生角度来讲的话，其实美罗华过敏的比例，实际上是非常非常低的。有一些像过敏的情况是因为有的病人肿瘤负荷比较大，这个时候抗原抗体结合就会释放很多细胞因子，造成寒战、高热的情况，这个情况如果不是非常专业的医生，肯定会觉得是过敏。这种情况下，如果已经有个警觉，知道这个病人肿瘤负荷很高就应该把所有的预防工作做好，滴得慢一点。有的病人，特别像巨球的病人，第一次的治疗当中可能需要按每小时25毫升的速度这么维持输注。这个跟过敏还是不一样。
所以要把过敏和不过敏，留给我们专业医生来解答。你说你过敏了，但其实不是过敏，是因为肿瘤负荷高导致的，但你下一次不尝试了，其实治疗上还是会有差异的。
Q9:给初治弥漫大B淋巴瘤淋巴瘤病友的建议我要强调规范，一定要规范。规范的话，首先是诊断的规范，分期的规范。因为不同的分期考虑不同的治疗。中期治疗的评估也需要做到规范，中期的评估可以为后续作一个指导，包括做移植，是不是要转方案。还有就是将来随访的规范。这些都是非常重要的。
绝大部分的弥漫大B病人，都是有治疗的机会，从疾病本身来说，弥漫大B是可以被控制的。所以，不要去过多地担心。我希望病人和家属跟我坐在一起谈话，不要太多地去回避，因为病人不知道自己的病情，反而会产生一种恐慌。
所以如果你是一位新的病人，我就会非常坦然地对你讲，过来检查好，和你的家人一起，我们共同把方案定好，共同来面对这个疾病，并没有说有什么特别可怕或没有办法去解决的。
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发表于 2018-11-9 14:21:24
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