【微课堂】文字学习资料，滤泡淋巴瘤

孔雀河 · 发表于 2017-12-22 15:04:53

1、滤泡淋巴瘤是惰性淋巴瘤吗

滤泡淋巴瘤是惰性淋巴瘤的一种。惰性淋巴瘤既有好的一面又有不好的一面。

好的一面：肿瘤恶性程度较低，病程进展相对缓慢，有的患者治疗上可以选择观察等待的方式，等到有症状了再开始治疗，也不会造成明显的治疗延误，而且治疗效果也不会有明显的差别。

不好的一面：惰性淋巴瘤在初始治疗后容易复发，难以彻底治愈。有些疾病还可能向弥漫大B这些高侵袭性疾病转化，需要引起关注。

2、确诊滤泡淋巴瘤需要做的规范检查

1）病理活检

尽量切取完整淋巴结，不建议用穿刺取活检。

病理在做HE染色后，还需要进行全面的免疫组化检查。

若疾病累及一些特殊器官或部位则需借助一些特殊的取活检方式：如胃肠道受累可通过消化道内镜取得活检；子宫，通过宫腔镜取得活检；腹膜后/乳腺/肝/脾/深部纵隔等，可通过CT或B超引导下做粗针取得活检。

2）FISH检查

有时还需要借助FISH检查进行确诊。如反应性增生，可行TCR和BCR基因重排检查，确诊到底是反应性增生还是淋巴瘤，如果TCR阳性就是T细胞淋巴瘤，如果BCR阳性就是B细胞淋巴瘤，如果都是阴性的基本上可以排除淋巴瘤的可能。

3）影像学检查

常用的有全身CT或浅表淋巴结超声检查，明确疾病累及范围，协助进行临床诊断，动态监测肿瘤治疗效果。

还有一种检查方法是PET-CT，不仅可以准确的分期，而且是判断预后的很重要的方法。

4）骨髓相关检查

包括：骨髓形态学＋细胞流式＋骨髓活检

因为滤泡淋巴瘤骨髓浸润很常见，所以骨髓穿刺活检是非常重要的。

5）实验室相关检查

血常规：无骨髓受累患者可无明显异常；但晚期患者可出现白细胞、红细胞及血小板减少的表现。

β2微球蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）作为预后判断指标。

肝肾功能、血凝、病毒等作为判断是否存在化疗禁忌的参考。

3、滤泡淋巴瘤分级是怎么回事

WHO根据高倍镜下中心母细胞数目对滤泡淋巴瘤进行I、II、III级的分级。

I、II级属于低度恶性；III级属于中度恶性，具有向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的倾向。其中IIIb级中心母细胞呈实性片状，无中心样细胞，生物学特性几乎与DLBCL相近，预后较差，治疗策略上同DLBCL。

4、滤泡淋巴瘤确诊后要马上开始治疗吗

由于滤泡淋巴瘤属于惰性淋巴瘤，疾病进展缓慢，对于无明显治疗指征的滤泡淋巴瘤可采取“观察等待”的策略，尤其是对于Ⅲ-Ⅳ期患者，而对于早期局限性的有可能获得治愈的患者可采取积极一点的治疗方法。

但目前越来越少采用观察等待的策略，为什么？

因为肿瘤在体内生长的部位和速度是无法预测的，如果侵及到重要部位可能会对身体造成无法修复的损伤。而且目前对滤泡淋巴瘤的治疗效果非常好，很容易达到完全缓解的状态，也就是无病的生存状态。身上完全无肿瘤的状态，患者心理、生活及工作状态都是不同的。

那滤泡淋巴瘤的治疗指征有哪些呢？

具有以下任何一项即认为肿瘤高负荷，需要开始治疗：

1）侵及3个及以上淋巴结区域且受累部位直径均大于3cm；

2）任意淋巴结或结外受累部位直径大于7cm；

3）存在发烧、盗汗、体重明显下降等B症状；

4）脾大；

5）胸膜受累或腹腔积液；

6）淋巴细胞计数绝对值小于1＊109／L或血小板小于100＊109／L；

7）外周血肿瘤细胞大于5＊109／L。

5、初治方案/一定要达到CR才能停止治疗吗

根据NCCN指南及中国指南，一线化疗方案包括R－CHOP/R－CVP/R－F/R－FC/R－FM等，对于年老体弱的患者可考虑单药美罗华或两个化疗药进行治疗。

用R-CHOP和R-CVP两个方案做对比举例，后者少了一个蒽环类药物，治疗效果会差一些，相应的副反应会小一些，两者的无病生存时间会有差别，R-CHOP会好于R-CVP，但总的生存率上没有太大影响。

我是会给患者治疗达到CR再巩固两个疗程然后再结束治疗。我认为治疗是要达到CR的，因为缓解的深度越深，患者无病生存的时间才会越长，患者的生活质量才能更好。

6、治疗结束美罗华维持的获益和方法

诸多临床试验已经证实，美罗华维持治疗可延长患者的无疾病生存期及总生存期。最经典的ECOG1496试验，试验组与对照组2年PFS为73%vs43%，OS为96%vs89%。

美罗华维持治疗可每2-3月进行一次。

7、滤泡淋巴瘤都会复发吗

有研究表明FLIPI评分低、中、高危患者的 5 年无进展生存 (PFS) 分别为 79.5%、51.2%和 18.8%。可见滤泡淋巴瘤复发的可能性还是很大的，所以会说滤泡淋巴瘤是个难以治愈的疾病。但随着科技的进步，新药的应用，滤泡淋巴瘤复发的间隔期越来越长了，治愈也是有可能的。

滤泡淋巴瘤通过治疗获得完全缓解后，还需要每3-6个月做一次复查，主要通过B超和CT等影像改变判断是否有复发，如果发现有肿块必要时需活检明确肿块的性质。

8、复发需要马上开始治疗吗

疑似复发后，需进行系统检查和评估，尤其要进行病理复检，以明确是否复发，还要确定是否存在病理类型的转化。病理复检非常必要。

复发以后的治疗选择取决于既往治疗方案及疗效、缓解时间、复发时的病理类型、患者的一般情况以及治疗目标,可选择的治疗方法包括: 免疫治疗、化疗联合免疫治疗、免疫放疗、姑息放疗、分子靶向药物、细胞免疫治疗等多种方式。

复发后大部分病变能被很好的控制，不需特别担心。

9、目前的新药及临床试验

新药有：Venetoclax，来那度胺，ibrutinib ，Temsirolimus，Idelaisib等小分子物质，

CD20单克隆抗体利妥昔单抗、Ofatumumab，CD80 单克隆抗体 Galiximab，以及在国外一直在用的苯达莫司汀。

有人对美罗华+苯达莫司汀的RB方案和R-CHOP方案做过对比，完全缓解率为41%vs33%，而且RB方案的中位无病生存时间要长于R-CHOP方案的47个月。

目前有个针对复发难治性滤泡淋巴瘤的临床试验，（美罗华+苯达莫司汀+安慰剂）和（美罗华+苯达莫司汀+PI3K抑制剂Copanlisib）作对照。这个是拜耳的临床试验，在全国十多家中心在开展，这是非常豪华的方案，因为美罗华+苯达莫司汀已经非常好了，再加上一个Copanlisib，而且还是免费的。

入组条件：1、复发或难治性惰性淋巴瘤，病理亚型包括滤泡性淋巴瘤、黏膜相关性淋巴瘤、小细胞淋巴瘤、浆细胞淋巴瘤。2、患者既往接受过至少一线，至多三线的含有美罗华和烷化剂的治疗。3、年龄大于18岁。4、预期寿命至少3个月。5、至少有一个而为可测量的靶病灶。6、肝肾功能及血常规无明显异常。排除标准主要有：滤泡性淋巴瘤3B级不可；乙肝感染活动期不可；美罗华耐药不可；1月内进行过放疗的不可。

[专家解读] 【微课堂】文字学习资料，滤泡淋巴瘤

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