关于霍奇金abvd交替copp或者mopp的文献，这个问题还要我来啰嗦

六日

摘要：霍奇金淋巴瘤的治疗根据临床分期及预后因素不同而采用不同的治疗模式：预后良好的Ⅰ、Ⅱ期（早期）以短程化疗（2—4周期）加受侵野放疗;预后不良的Ⅰ、Ⅱ期（中期）采用4—6周期化疗加局部受侵野放疗的综合治疗;晚期霍奇金淋巴瘤治疗则以化疗为主放疗为辅的综合治疗模式。
关建词：霍奇金淋巴瘤；药物治疗；放疗

霍奇金淋巴瘤起源于淋巴造血组织，是治疗效果较好、治愈率较高的恶性肿瘤之一。随着放射技术和化疗药物等的进步，尤其是化疗、放疗综合治疗的应用，不仅保证了治愈率的提高，而且大大减少了治疗的并发症和后遗症。本文对近几年来关于霍奇金淋巴瘤的综合治疗进展综述如下：
1．病理
自从1832年首次报告6例淋巴结肿大伴有脾肿大的病例以来,临床医生和科学家一直在进行研究，对其组织类型、表型、分子生物学特征及可能的发病机制都有了更深入的了解。在组织病理学方面，Jackson和Parker(1944)、Lukes和Butter(1963)、在Reye会议上(1966)上曾经提出过不同的分类并得到广泛应用，目前公认的是1994年国际淋巴瘤研究组根据形态学、表型、基因型和临床特征将分成两类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NP）和经典霍奇金淋巴瘤（CHL），后者又包括结节硬化型（NS），混合细胞型（MC），淋巴细胞削减型（LD）和富含淋巴细胞的霍奇金淋巴瘤（LR），并于1999年被WHO所承认。对各亚型的临床特征的认识也较以前更为深刻：NP占总霍奇金淋巴瘤的4—5%，发病仅为单峰分布，其高峰年龄在40多岁，通常只累及单个颈、腋、或腹股沟淋巴结，而骨髓、胸腺很少见；尽管复发率较高但对治疗反应好，因而有较长的病程，其预后也较好。CHL约占总数的95%，发病表现为经典的双峰分布：10—35岁和老年两个高峰，大多发生于颈淋巴结，结外受累少见，大约有50%的患者为Ⅰ或Ⅱ期。①
在霍奇金淋巴瘤的组织中Reed-Sternberg(RS)细胞为肿瘤细胞,目前关于RS细胞的生物学本质仍不十分清楚,主要原因在于病变组织中RS细胞所占的比例不到1%。由于分子生物学和免疫学及相关技术的发展,已经有越来越多的证据表明90%以上的RS细胞来源于B细胞,只有极少部分来自T细胞。②③
2.预后因素及分期
影响霍奇金淋巴瘤预后的因素较多:性别、年龄、B症状、临床分期、结外病变、大纵隔或巨块病变、病理类型等。有分析表明伴有大纵隔的患者在单一放疗后较没有者复发率高。欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)研究表明年龄、侵及淋巴结区域的数目、血沉(ESR)和全身症状都是预后不良的因素。④德国淋巴瘤研究组(GHSG)研究认为大纵隔肿块、结外受侵、结节性脾受侵、有全身症状者ESR大于30mm/h或无全身症状者ESR大于50mm/h、侵及淋巴结区域数目大于3个都认为是预后不良的因素。关于组织学类型对预后的影响目前各方面的报道有所不同：多数认为NP最好而LD最差，但也有与此不同的报道，因此，组织学类型对预后的影响仍需进一步研究。
目前常用的分期系统是1989年英国Costwold会议对Ann Arbor分期的修改而形成新的国际分期方法。斯坦福大学研究组最早开展剖腹分期术，以明确膈上霍奇金淋巴瘤患者腹部受累的情况。⑤1993年EORTC的 H6F的试验结果结果表明剖腹分期术患者的生存率和无进展生存率与临床分期者没有显著差别,因此不再进行以分期为目的的剖腹探查术。⑥
目前，根据有关霍奇金淋巴瘤的预后因素，一般将Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤不伴预后不良因素如：大纵隔纵、结外受侵、脾脏受侵、有全身症状者ESR≥30mm/h或无全身症状者ESR≥50mm/h和侵及淋巴结区域数目为1或2个者称预后良好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤(或称早期)，而将伴有以上一个或多个不良预后因素者称预后不良的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤（或称中期），将Ⅲ、Ⅳ期霍奇金淋巴瘤患者则为晚期。
3．预后良好的Ⅰ、Ⅱ期（早期）霍奇金淋巴瘤的治疗
对于预后良好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤的初次治疗用放疗和/或化疗其疗效都是肯定的，但是如何选择最适合的综合治疗方式仍有争论。对预后良好的病理Ⅰ期如膈上的LP或NS型的年轻女性患者可考虑单一放疗，因即使放疗失败后可以用化疗来解救治疗；而对其他预后良好的Ⅰ、Ⅱ期患者则以短程化疗（2—4周期）加受侵野放疗(IF)，因减少照射范围、降低剂量的放疗联合化疗的综合治疗方式既能较好的控制疾病，又可以避免放疗的副作用如继发性肿瘤和降低远期并发症的发生。但是，在选择初次治疗方案时必须考虑：长期效果和疾病控制、更多的并发症与解救治疗成功性降低等方面的问题。
在GHSG的HD4的临床试验表明:如果剖腹探查为阴性(即病理Ⅰ或Ⅱ期),给患者40Gy(标准剂量)的扩大野照射(EF)和30 Gy的EF后10 Gy(低剂量)的补量照射,平均随访5年其完全缓解(CR)率、复发率、无病生存率、总生存率没有差别,但是预后不良的患者中5年无复发生存率为81%，即使复发后,用化疗解救治疗仍有95%以上达5年生存。为了降低复发率GHSG于1994年在低剂量照射前给予2周期ABVD方案的短期化疗,其治疗失败率明显降低,因此,1998年GHSG将预后良好的Ⅰ、Ⅱ期治疗标准治疗由单一放疗改为联合放化疗。⑦
斯坦福大学用VBM(VLB,BLM,MTX)方案作为受侵野照射(IF)前的辅组化疗以避免严重的远期毒性,其缓解率和生存率都较高。⑧但是，英国淋巴瘤研究组(BNLI)的资料却表明有难以接受的肺毒性。⑨因此，此方案仍有待于进一步研究。
Andrea等通过比较预后良好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤患者的治疗结果认为: 病理Ⅰ或Ⅱ期用斗篷野主动动脉旁野照射(MPA)与综合治疗没有明显的差别,但是前者的复发率和感染的危险性有所增加。作者倾向于如果患者较年轻,以考虑生存时间为主并建议综合治疗;而老年患者以考虑生活质量为主建议单一放疗。⑩
目前，GHSG正在比较低剂量照射之前用2周期和4周期ABVD(ADM,BLM,VLB,DITC)方案的治疗效果。
4．  预后不良的Ⅰ、Ⅱ期（中期）霍奇金淋巴瘤的治疗
目前，对预后不良的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤患者用联合放化疗作为初次治疗已经的到公认，大多数认为采用4—6周期化疗加局部受侵野放疗的综合治疗较理想，但合适的化疗方案、化疗的周期数、照射野的大小和照射剂量仍在探讨中。
已经有数个临床试比较了预后不良的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤患者几种不同的联合放化疗模式的治疗效果:GHSG的HD1试验比较了146例Ⅰ-ⅢA期的患者在2周期的COPP和ABVD方案交替化疗后随机接受40 Gy和20 Gy的EF照射；在HD5试验中，111例接受2周期的COPP和ABVD方案交替化疗后给予30 GyEF照射，有巨块病变者给予40 Gy照射;Zittoun等比较了6周期MOPP方案华疗后40 GyEF照射和40 GyIF照射，所有的治疗结果没有明显的差别。这表明在足够的化疗后给予40 Gy、30 Gy、20 Gy照射治疗结果没有明显的差别。⑤另外，GHSG的经验表明5%的预后不良的Ⅰ、Ⅱ期患者在治疗中进展，15%—20%的患者在5年内复发，所有这些患者的预后与晚期患者相似。
最近，米兰研究小组比较了Ⅰ或Ⅱ期有巨块和/或结外病变的患者中进行了次全淋巴结照射（STNI）或4周期的ABVD方案化疗后再用受侵野（IF）照射的效果，两组患者都得到完全缓解，无进展生存分别为94%和95%，统计学上没有明显差别。显
由于BEACOP（ADM,VLB,H2N,BLM,VCR,VP16,PDN）方案和斯坦福Ⅴ(HN2,ADM,VLB,VCR,BLM,VP16,PDN,G-CSF)方案用于晚期霍奇金淋巴瘤患者的治疗取得了令人鼓舞的结果，有人设想用来降低首次治疗的失败率及在综合治疗中缩小照射野和降低照射剂量， GHSG正在进行的HD11试验对预后不良的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤患者用EACOP方案和ABVD方案化疗进行比较，同时对受侵部位给予30 Gy和20 Gy照射。同时,EORTC也正在进行类似的临床试验。
5.晚期霍奇金淋巴瘤的治疗
目前，用标准的治疗50%以上晚期患者的可以治愈，这主要归功于进几十年来化疗方案的发展。1967年，De Vita等首次报道了MOPP（H2N,VCR,PCB,PDN）方案取得约50%以上的治愈率，后来被多次证实起始用足量的药物CR率约达80%，长期无病生存率和总生存率分别为35%-52%和50%-64%。最近几十年不少的研究组发展了MOPP类似的方案如：美国东部肿瘤协作组(ECOG)发展了BCVPP(H2N,CTX,VLB,PCB,PDN),英国发展了MVPP和ChlVPP方案，所有的这些方案在CR率和总生存率上与MOPP方案没有明显的差别。但是MOPP方案及其类似方案有两个缺点：只有一半的患者可以治愈和烷化剂的使用增加了不育和急性白血病的发生。因此，Bonadonna等在70年代中期发现了ABVD方案，并被很多临床试验证实其疗效优于MOPP方案并且副作用也较少。最近也出现了许多杂交方如：MOPP和ABVD,MOPP和ABV等，但是有随机研究表明这些交替方案并不比ABVD方案优越。因此，ABVD方案仍被认为晚期患者的标准方案。⑿
有回顾性分析表明剂量强度与治疗效果有关，同时由于集落刺激因子(GSF)等支持治疗的迅速发展，最近发展了一些大剂量的化疗方案如BEACOP，有试验表明它能降低治疗中的疾病进展的发生和早期复发率，虽然有报道BEACOP方案的远期并发症如骨髓增殖异常综合症（MDS）和急性非淋巴细胞性白血病（AML），但是否导致更高的远期并发症尚需进一步观察。
放疗在晚期患者的治疗中的作用目前仍有

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但是否导致更高的远期并发症尚需进一步观察。
放疗在晚期患者的治疗中的作用目前仍有争论，仅用于有大肿块的首次治疗和/或化疗后的残存病灶。但最近有Meta分析晚期患者的放疗优势与所给的化疗有关,如果化疗的数超过了适当的数目,放疗的优势可能会有所减弱。⒀
Iaes等人通过系统分析表明ⅢB—Ⅳ的患者起始化疗是标准治疗其中40%—50%的患者可以长期生存，随机临床试验表明加放疗并不提高无复发率和总生存率；目前大的结果表明老年人的治疗效果不理想，因此有更小的急性毒性的化疗方案尤为重要。⒁
6.解救治疗(salvage therapy)
用常规的化疗方和/或放疗治疗霍奇金淋巴瘤,80%的早期患者和60%的晚期患者可以治愈，其余的约1/3的患者有残存病灶或复发者，对这类患者需要解救治疗。即使CR后复发者缓解期的长短不同，也选择不同的解救治疗方案。一般地认为缓解治疗是否成功取决于以下三个因素：1.进展性疾病复发（Ⅳ期或全身症状）2.复发的时间 3.组织学类型、病程及已经接受治疗的时间的长短。常规解救治疗方法包括局部放疗与全身化疗，其化疗方案主要包括MOPP,ABVD或MOPP与ABVD的交替方案。另外也有报告CEP方案和EVAP方案也用于解救治疗。⒂最近发展的对预后不良的霍奇金淋巴瘤患者的化疗方案如斯坦福Ⅴ方案和BEACOP方案，可能获得较好的效果。
美国国立癌症研究所(NCI)的回顾性分析资料表明：局部放疗后CR的患者中复发，90%以上的患者全身化疗可以再次CR,其中70%可以长期五病生存，而MOPP化疗后复发的患者只有20%的能活过5年。⒃
对常规解救治疗效果不好的可以用造血干细胞支持下更强烈的化疗。有回顾性资料表明：患者一般情况较好并且缓解期超过一年进行大剂量化疗75%有机会获得长期生存，而缓解期不到一年的仅有50%的长期生存，一般状况差并有耐药存在的总生存率仅位20%。⒄
虽然有很多报道造血干细胞移植对恶性淋巴瘤有较好的疗效，但Iaes等通过系统分析表明造血干细胞移植的确切疗效仍需要大的随机对照研究，因为目前的报道大多是没有对照或小样本的对照研究。⒁
展望
霍奇金淋巴瘤的治疗在上一世纪特别是近几十年的发展，已经取得了巨大的进步，随着综合治疗研究的进展,继续探索高效低毒联合化疗方案及优化放射治疗方案（恰当的剂量及照射野的大小），霍奇金淋巴瘤的治疗效果将会得到进一步提高，尤其是晚期患者的不良反应和并发症也会得到进一步改善。此外，由于分子生物学和免疫学及其相关技术的迅速发展，有可能发现新的治疗手段以更好的受益患者。
参考文献：
1.  Pileri SA, Ascani S, Leoncini L et al: Hodgkin's lymphoma: the pathologist's viewpoint. J-Clin-Pathol. 2002 Mar; 55(3): 162-176

秀~

很详细啊

六日

秀~ 发表于 2017-11-7 00:33
很详细啊

你怎么也看这个，你不是滤泡吗？本来在潜水，看到有人问这个问题就发了帖，强的松引发的睡眠障碍吃六味地黄丸解决不了，头疼

Hejia

很详细，拜读

秀~

六日 发表于 2017-11-7 02:28
你怎么也看这个，你不是滤泡吗？本来在潜水，看到有人问这个问题就发了帖，强的松引发的睡眠障碍吃六味地 ...

我基本都会看的 多多学习 晚上睡不着就白天睡