男性，53岁，滤泡1-2级淋巴瘤确诊病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月21日 天津肿瘤医院 张会来

病史

三个月前发现右侧腋下有块

2017年4月20日 无锡市中西医结合医院 B超 双侧腋下均有肿块

2017年5月9日 无锡市中西医结合医院 化验 为低级别滤泡性淋巴瘤

2017年5月26日 上海瑞金医院 将无锡的切片送检并做PET-CT，双侧颌下、颈部及锁骨上窝、纵膈及双肺门、右侧心膈角、左侧肋膈角、双侧腋窝、肝门区、胃网膜囊、肠系膜根部、腹膜后、双侧盆壁及腹股沟课件多发淋巴结肿大，部分融合成块，代谢增高，短径0.6-2.8cm，SUVmax约3.2-6.0见PET-CT报告

2017年6月6日会诊结果为右腋下滤泡性淋巴瘤2级。

2017年6月20日切片至北京友谊医院周小鸽会诊 结果为滤泡性淋巴瘤1-2级

疑问

1、滤泡2级和1-2级方案有无不同？

2、PET-CT检测多处有淋巴结，是否对定级及治疗有影响？

3、病人现在需要治疗吗？如果治疗，用什么方案？什么情况需要行自体干细胞移植？如果不需要治疗，应该多久复查？都做哪些检查项目？

4、病人发现生病后马上调整了以前凌晨睡觉的生活习惯，不劳累吃力早睡早起，最近感觉身体状态变好，脸色也好了，想治疗前再做一次CT看看情况有无改善，有无必要？

答复
      初步查阅患者资料，男性，53岁，北京友谊医院周小鸽教授诊断为滤泡淋巴瘤1-2级，当地医院病理诊断为2级，目前滤泡淋巴瘤1级或者2级仍然属于惰性淋巴瘤，所以不同中心的诊断结果应该说对总体治疗影响不大。很可惜，患者资料中没有发现骨髓的检查报告，骨髓的检查应该包括骨髓的常规涂片，活检和流式的检查结果，有些患者还需要做基因重排，经过这些检查，我们才能排除是否存在骨髓受累，从而明确患者的分期，为患者整体治疗策略的制定提供依据。该患者无论从外周血还是PET的影像来看骨髓受累的可能性还是比较大的，骨髓受累在晚期滤泡淋巴瘤是比较常见的，所以希望患者能够完善相关检查材料。另外，也希望患者能够查一下外周血的流式。

其他的检查结果，还包括乙肝的检查，目前表面抗原阳性，核心抗体阳性，好在乙肝病毒的DNA检查是阴性。也建议患者针对乙肝立即做一些抗病毒治疗，比如口服恩替卡韦，不建议采用拉米呋定，因为中山大学肿瘤医院的结果已经证实恩替卡韦比拉米呋定能够更好的预防表面抗原阳性患者乙肝病毒的再激活，这对淋巴瘤患者格外有意义，因为他们随时会接受免疫化疗。

对于滤泡淋巴瘤，以前谈得很多了，早期患者，也就是I，II期患者，我们会更加积极的去处理，因为有长期获得无病生存的希望，特别是在利妥昔单抗的时代。但晚期患者也就是III和IV患者，没有治愈希望，我们的治疗目的在于延缓病情的进展，延长生存，所以对于晚期患者我们会更加仔细的探讨和把握患者的治疗时机，从这位患者目前的检查结果来看，应该是一个中晚期的情况，受累淋巴结都不是很大，没有巨块病变，脾也不大，没有贫血，LDH也正常，一般情况良好，且没有淋巴瘤相关的其他症状。所以，我个人建议可以采取观察等待的办法。另外，也有专家认为外周血淋巴瘤细胞超过一定数目比如5x109/L也是治疗的指征，所以我也建议患者做一下外周血流式的检查。

针对患者的问题，我做如下回答，

1 目前滤泡2级和1-2级的方案基本一致，都是按照惰性淋巴瘤来处理，3级的患者我们会按照弥漫大B的治疗原则去处理。

2  PET的检查对于病理分级没有影响，只是对临床分期有影响。Blood曾有报道可以用PET的SUV值来初步判断是否出现大B转化，但这还需要大规模的临床研究来验证。

3、个人认为目前病人可以采取观察等待的办法来处理。如果有治疗意愿，建议可以采取利妥昔单抗单药的方案，这样有可能延长患者的无进展生存时间和至治疗开始的时间，但不能延长患者的总生存。移植在晚期惰性滤泡淋巴瘤应用较少，仅对于一部分复发难治的患者和大细胞转化的患者可以考虑移植。 此患者建议间隔3个月左右做一次复查，需要进行影像学的评估和相关血液学的检查包括血常规，LDH，β2微球蛋白以及乙肝病毒复制的检查。如果患者在观察期间出现相关症状，比如出现B症状，淋巴结的突然增大，比如2-3个月内肿块增大超过20%-30%或者6个月内肿块增大超过50%，就需要立即就诊，有条件应进行再次活检。

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颜熙

相信张主任，我就在他那里治疗呢。