男性，17岁，经典霍奇金淋巴瘤十二疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年1月21日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

霍奇金淋巴瘤4期B，经历了8个abvd疗程，4个igev疗程，简要病史如下

一、确诊

2016年2月２９日，上海复旦肿瘤医院纵膈穿刺标本确诊经典霍奇金淋巴瘤，结合2016年1月29日派特报告确定为经典霍奇金淋巴瘤4期B 。

1、2015.12.10日出现咳嗽，咳痰，经对症治疗后，症状好转；2016.1.2日出现咳嗽，乏力，盗汗，自汗，体温37.4---38度，经抗感染对症治疗，症状无明显改善。

2、1.7日ct平扫，怀疑淋巴瘤，1.8安医大活检颈部淋巴结，建议进一步免疫组化标记 。1.8日骨髓血流式细胞检测 ，骨髓血细胞形态学检测 ，2016.1.14日复旦大学免疫组合检测送检淋巴结小，建议进一步检查（详见报告） 。

3、1.29日派特报告显示全身广泛肿大淋巴结，多处骨骼ＦＤＧ代谢异常增高。２.１日胸部ｃｔ结论，纵膈及左下颈胸膜后多发淋巴结肿大，符合淋巴瘤表现（详见报告）

４、２.３日第一次纵膈穿刺，免疫组化结果，倾向霍奇金淋巴瘤，送检组织少，建议取较大组织进一步活检明确（详见报告）

５、２.２９日，第二次纵膈穿刺后，复旦肿瘤医院确诊符合经典霍奇金淋巴瘤（组织少，难以进一步分型）（详见报告）

二、8个abvd疗程（16次）1疗后每次治疗间隔期间均打津优力长效升白针，中间出现过股部真菌感染，咳嗽，口腔溃疡，疱疹均对症治愈。

1、2016.3.4日在在上海复旦肿瘤医院进行abvd治疗，由于肝功能不好，第一次药量只有标准药量80%

2.2疗增强CT评估显示纵膈肿块大小为6.0×2.4

3.2016. ７.７日4疗派特评估：仅残留前纵膈肿大淋巴结，ＦＤＧ代谢程度较前下降；全身多发骨浸润，弥漫性FDG代谢增高，亦较前显著下降。肝脾大同前，FDG趋于正常（详见报告）

4、6疗疗增强CT评估纵膈肿块大小为4.5×1.7

5、2016.10.31日8疗派特评估 ，前纵膈多枚淋巴结大致同前，ＦＤＧ代谢较前下降，全身多发骨浸润，弥漫性FDG代谢增高同前相仿。（详见报告）

三、4个igev疗程

2016.10.31日派特诊断后医生建议自体移植或pd-1治疗，我们选择了自体移植，使用igev方案

1、3个igev疗程后，2017.1.12日在上海第一人民医院派特评估结果，纵膈内多发淋巴结增大，部分淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑淋巴瘤病灶仍有活性，diauville评分为4分，全身骨髓葡萄糖普遍轻度增高，脾脏肿大。双侧胸腔少量积液。胃壁葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎症或生理学摄取。评估

2、2017.1.12日eb病毒DNA检测（eb-DNA）:112679.00拷贝/ml（详见出院小结）

四、附录（各种检查报告）

                  

疑问

1.2017年1月12日最后一次PET-CT显示纵膈淋巴结SUV值高有没有可能是肺部炎症引起的？

2.杨主任认为我们春节后ＰＲ后选择自体移植是最优选吗？有没有相对较优的治疗方案推荐？

3.如果移植，eb病毒阳性影响自体移植和康复效果吗？自体移植后需要继续放疗纵膈吗？

4.上海第一人民医院进行第4疗igev疗程时建议加入美罗华提高疗效（由于觉得小孩确诊cd20不是阳性，因而没有使用），您觉得如果下次再治疗去移植时，有必要加入美罗华吗？

5、颈部淋巴活检组织免疫组化结果（里面cd20，cd3 ，cd43 部分阳性）和胸口穿刺免疫组合结果不一样，有没有可能是造成最后没有cr的原因？

答复
1.从PET-CT显示结果看，肺部没有明确的炎症，而且纵膈淋巴结SUV值不是很高，结合残余存在的淋巴结，考虑是治疗后的残余病灶，或是以前治疗控制住的病灶有所反复。这种情况在难治性病例中比较常见，和肺部的炎症没有关系。

2.霍奇金淋巴瘤，特别是难治性和复发性霍奇金淋巴瘤，自体干细胞移植疗效常常不是令人满意的治疗手段，有国外权威的淋巴瘤机构所做的综述提到，约90%自体干细胞移植的病例，在三个月之内复发，国内移植单位对这些病例的观察，疗效同样不满意。因此如果有条件选择其他治疗，就不推荐做自体干细胞移植。可供选择的治疗方案有：1. 二线化疗方案，如MOAP方案；2.CD30单抗，3.PD-1抗体。这些治疗的有效率都在70%以上。

3.如果移植，eb病毒阳性对于自体干细胞移植和康复会有一定的影响,详细的影响以及如何预防，可以咨询做移植的专科医生。自体移植后是否需要继续纵膈放疗，要根据移植治疗后病灶消长的情况而定,现在不好确定。我个人觉得，按照目前治疗的结果，如果仅残余纵膈及附近部位的病灶，适当休息后就是做放疗的很好时机。如果一直化疗，造血抑制比较重，对免疫影响也很大。并且疗效也不能非常肯定。

4. 如果美罗华治疗有效，或者疗效比较突出，可以加用它联合化疗或移植，如果疗效不是很突出，选择美罗华的意义就不大。美罗华对于非霍奇金淋巴瘤的治疗意义更大。

5.不同部位的标本，检测有可能不完全一样，即使同一部位的标本，分批做检测时，也有批间误差。而且，上述的几个组化标志，不是影响疗效有重要作用的标志，所以它们的差异，不会影响CR。在霍奇金淋巴瘤，确实存在20-30%的病例属于难治和复发的，目前识别它们的方法还在探索，还没有一个简洁、方便的识别方法。

                                               

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六日

有国外权威的淋巴瘤机构所做的综述提到，约90%自体干细胞移植的病例，在三个月之内复发。这句话怎么理解？是说难治复发霍奇金百分之九十自体移植三个月内就复发。还是自体移植复发百分之九十集中在三个月内

海天一色蓝

杨清明教授的回复是真知绰见，受教了

荣华

我也是刚确准霍奇金淋巴瘤，天都，

荣华

不知上海那家医院好

坚持胜利@

谢谢杨清明教授

林伟

有没有朋友有香港买的甲基卞肼的药盒外包装。

GU.GL

我也看过报道说自体移植复发率高达50%,但是霍奇金移植复发率相对很小，医生都所见不同，是不是也是信口开河

张莫莫

六日 发表于 2017-8-14 17:29
有国外权威的淋巴瘤机构所做的综述提到，约90%自体干细胞移植的病例，在三个月之内复发。这句话怎么理解？ ...

同问