Blood：移植后复发的cHL患者能否行二次移植？

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Blood：移植后复发的cHL患者能否行二次移植？
2016-03-10来源：医脉通
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上周发表的《如何个体化治疗经典型霍奇金淋巴瘤（四）》针对雷帕霉素靶蛋白抑制剂、HDAC抑制剂和其它新药应如何治疗原发性难治性cHL进行了论述。本文将根据上文中的病例3，探讨二次ASCT或异基因SCT在该病治疗中的应用。（文献原文）

二次ASCT或异基因SCT

目前，二次自体干细胞移植（ASCT）已被考虑用于治疗首次ASCT后复发的cHL患者，但该方案的支持性数据仍不充分。相关研究表明，二次ASCT可能会给首次ASCT后12个月后复发的cHL患者带来获益。Smith等报道了21例cHL患者接受了二次ASCT治疗，结果显示12个月内与12个月后复发的cHL患者的5年PFS和OS分别为0% vs 32%和13% vs 41%（P = 0.001 和0.002）。首次ASCT至复发时间可强有力地预测cHL患者经二次移植治疗后的预后改善情况。

另外，异体SCT也可作为ASCT后复发患者的治疗选择。在一项EBMT回顾性试验中，168例cHL接受了RIC异体SCT（n = 89）或清髓性异体SCT治疗（n = 79）。虽然，清髓组治疗相关性死亡率（TRM）更高，但5年PFS和OS与RIC组无统计学差异（PFS：18% RIC vs 20% 清髓组，P = 0.6；OS：28% RIC vs 22%清髓组，P =0 .06）。Tomblyn等报道的一项研究中，141例复发/难治性淋巴瘤患者（26例cHL患者）接受了非清髓性或清髓性异体SCT治疗。该研究结果与EBMT试验结果相似，两组的3年PFS和OS无统计学差异。

cHL患者经RIC异体SCT治疗后，2年PFS为29%-39%，2年OS为52%-66%，与其他回顾性研究结果一致。最近，一项研究证实了这些结果，78例cHL患者经RIC异体SCT治疗后，4年PFS 和OS分别为18% 和43%。虽然供体类型（亲缘或非亲缘）看似对预后并无影响，但在一项回顾性研究中，90例复发/难治性cHL患者经RIC异体SCT治疗后，PFS明显获益，非复发相关死亡率较低。

为了明确半相合SCT对ASCT治疗后cHL患者的作用，Raiola等报道了cHL患者经非清髓巩固治疗和移植后大剂量环磷酰胺GVHD预防性治疗的研究结果，3年PFS和OS分别为63%和77%，TRM为4%，II-IV级急、慢性GVHD发生率分别为24%和8%。另外，最近有关数据表明，双份脐血混合移植可能是ASCT后复发患者的有效治疗选择。Thompson等治疗了27例cHL患者：15例接受清髓性预处理方案，12例接受非清髓性预处理方案。ORR为68%（CR为58%），中位PFS为12个月，中位OS为27个月。另外，新数据表明复发cHL患者在RIC异体SCT治疗之前接受brentuximab vedotin治疗，可能会延长PFS。Chen等回顾性比较了cHL患者RIC异体SCT治疗之前接受brentuximab和未接受brentuximab治疗的移植相关并发症和预后情况。结果显示，移植前接受brentuximab治疗的患者的2年PFS更好（59.3% vs 26.1%），但OS和TRM无显著差异。

虽然，二次移植并不作为复发性cHL患者的常规治疗推荐，但对于晚期复发患者而言，尤其是可能没有异体SCT合适供体的患者，该方法可作为一种合理选择，但值得注意的是移植相关MDS和继发性AML发生风险。对于有合适供体、低合并症指数的较年轻cHL患者而言，可考虑异体SCT。影响异体SCT进行的多种因素包括供体配型、年龄、合并症、化学敏感性、TRM和长期GVHD风险。因此，在进行该治疗方案之前，应对移植人群进行严格评估。

总结

虽然当前的化疗方案可为cHL患者带来较高的治愈率，但很多患者会在一线化疗后原发性复发/难治或在大剂量化疗和ASCT后复发。ASCT后复发的患者治疗非常困难，并且中位OS 仅为1-2年。目前正在开发很多生物制剂，其中一些药物如来那度胺、依维莫司和帕比司他已表现出显著的治疗cHL活性。最有前景的药物有brentuximab、免疫检查点抑制剂nivolumab和pembrolizumab。

因此，对于ASCT后复发的cHL患者的治疗，有以下建议：对于ASCT时存在高危疾病（被定义为结外浸润、一线治疗后12个月内复发或难治性疾病）的患者，推荐ASCT后给予brentuximab巩固治疗；对于未接受过brentuximab治疗且在ASCT后复发/难治的患者，推荐应在患者复发时给予治疗，并且达到缓解的患者可能会产生4个月以上的长期缓解。在一项临床试验中，给予患者brentuximab治疗后，可任一选择检查点抑制剂、单药化疗、IFXRT或观察法给予合适患者治疗。如果检查点抑制剂可改善患者的ORR，并且其疗效比得上nivolumab和pembrolizumab，那么该药物也可用于brentuximab治疗后的化疗方案选择。




由于t-AML风险和较大毒性，联合化疗方案应作为有症状患者（巨大的疾病负担或结外病变）或者异基因SCT候选人的治疗选择。异基因SCT可能会控制有HLA配对供体的患者的疾病进展，但应特别注意TRM和长期GVHD风险。目前正在研究治疗cHL的新方案包括CD30靶向疗法，并有可能为该类患者提供更加合理的治疗选择。

医脉通编译自：How I treat relapsedclassical Hodgkin lymphoma after autologous stem cell transplant.Blood.2016