DLBCL 患者的预后

天不负我

1. 与 DLBCL 预后相关的参数

除了传统的 IPI 和 NCCN-IPI 预后评分系统，近年来，还有许多研究分析各种影响 DLBCL 预后的参数。

临床相关参数有：中间 PET-CT 评估阳性、骨髓早期侵犯、低白蛋白血症、瘤体>5 cm、外周血淋巴细胞比例升高，诊断时的贫血和高 CRP 等——这些都可能与难治相关。

检测相关参数有：CD30 阳性，Ki-67%>80%，CD59 高表达，CD20 低表达，血清高表达 sIL-2R、sCD27、IL-18，高β2 微球蛋白，循环肿瘤 DNA 检测，HLA-G 多态性以及多种基因突变和原癌蛋白高表达等等。但这些参数需要进一步扩大样本量分析并明确。

2. CR 后的复发率

最近来自丹麦奥尔堡大学一组大样本的临床数据，随访了 1621 例 DLBCL 初始治疗后达到完全缓解（CR）或CRu的患者，初始化疗均为一线R-CHOP 或者 R-CHOP 样方案，中位随访时间 85 个月，以配对的普通人群作为对照。分析比较了初始治疗后长期缓解患者与配对普通人群的生存差异。从临床角度分析，患者达到完全缓解后复发的概率有 2 个独立因素：缓解的时间和年龄。

统计方式采用了末次治疗后生存期（pOS），末次治疗后无事件生存期（pEFS）和标准化死亡率（SMR），即 DLBCL 患者的死亡风险。分别评估了患者在 pEFS 不同时段（6 月，24 月，36 月，48 月和 60 月）的 SMR。

结果发现：DLBCL 患者 5 年 pOS 明显低于对照组（78% 比 87%）。基线（治疗结束）SMR 为 1.75，随后 SMR 明显降低，pEFS24 降低至 1.27，pEFS48 为 1.32。进一步年龄分层分析，年龄 <50 岁的患者在 pEFS24 时预期生存与对照组没有明显统计学差别（5 年 pOS，99% 比 99%; SMR 为 1.11）。在所有 222 例年龄<50 岁的患者中，只有 8 例患者（4%）在随访期间死亡。相比之下，在年龄 ≥ 50 岁患者组，即使达到 pEFS60 仍然提示死亡风险增加（SMR，1.36; P = 0.001）。

1621 例患者在治疗后的前 10 年与对照组相比，剩余寿命降低平均为 1.07 月/年。达到 pEFS24，pEFS36 和 pEFS48 的患者中，剩余寿命降低分别为 0.31 月/年，0.29 月/年和 0.29 月/年。



总体 5 年疾病复发率为 18%，在 pEFS24 组则降低至 8%，在 pEFS48 组别，5 年疾病复发率在<50 岁，50～60 岁和 ≥ 60 岁年龄组分别为 4%、7% 和 10%。

死亡风险主要来源于早期和晚期复发，占了所有死亡的 40%，其次是并发二次肿瘤和心血管疾病。随着观察时间的延长，淋巴瘤复发概率下降而其它并发症风险增高，超过 pEFS48 个月后，患者患其它癌症的死亡风险与淋巴瘤复发的风险相似。

总共有 83 例患者在随访中患其它肿瘤，其中死亡 13 例（16%），分别为 5 例骨髓增生异常综合征和 8 例急性骨髓性白血病。

小结

初治患者达到 CR 或 CRu 后，随着缓解时间的延长，复发风险降低；
年龄是独立预后因素，<50 岁患者预后好，没有性别差异；
初始治疗后疾病控制良好并无事件生存期超过 24 个月后，患者生存期接近普通对照人群；
随着患者生存期的延长，需要关注后续二次肿瘤的发生和心血管不良事件。
复发 DLBCL 的挽救性治疗

目前，还没有标准的治疗复发 DLBCL 方案。

一个理想的挽救性治疗策略是：诱导治疗期达到 >60% 的 CR，可以顺利进行自体造血干细胞移植，随后进行维持治疗在这种策略下， ～60% 晚期复发患者生存期可以超过 5 年。然而，一旦患者不适合进行自体造血干细胞移植，治疗会非常棘手。

传统的挽救性化疗方案 R-ICE、R-DHAP、R-ESHAP、R-GEM-P 方案仍然被推荐。

目前正在尝试新靶向药物的联合化疗，如 HDAC 抑制剂 Valproic acid 和 Belinostat，Bromodomain 和 extraterminal 的抑制剂 OTX015，VEGFR 及其激酶抑制剂 Vatalanib 和 Sunitinib, BCL-2 抑制剂，Ibrutinib 以及针对 CD30、CD19 和 CD40 的各种单抗等等。这些新药联合化疗的总体有效率约为 50%，CR 率约为 30%，但是从目前获得临床数据分析，这些药物并不优于传统联合化疗方案。

不适合移植的患者可以采用维持治疗来预防疾病再次进展和复发，可能有效的维持治疗药物有下列 6 种：rituximab、enzastaurin、lenalidomide（来那度胺）、everolimus、radioimmunotherapy 和 PD-1 抗体。部分药物的临床试验结果并未显示患者获益，其中，lenalidomide 和 PD-1 抗体最有希望，小样本数据显示可以提升患者有效率并延长生存。

CAR-T 治疗同样引人瞩目，研究最多的是抗 CD19 的 CAR-T 疗法。由美国国立卫生研究院（NIH）引导的 CAR-T 治疗 9 例复发难治的 DLBCL，其中 4 例获得 CR。在 ASH2016 会议上，MD Anderson 癌症中心公布了 ZUMA-1 的 2 期 CAR-T 免疫疗法结果，DLBCL 组的总缓解率在 3 个月末为 39%，同时观察到伴随严重不良事件包括神经毒性（25%）和细胞因子风暴（14%)，临床试验中有 1 位患者死于免疫系统的过度应激。

小结

大剂量化疗+自体造血干细胞移植是一种措施；
不适合移植的患者挽救性治疗后建议维持治疗，推荐药物来那度胺和 PD-1 抗体；
新药的不断研发和临床应用，期望可以筛选高效低毒的联合用药方案；
CAR-T 免疫疗法持续获得关注，在国内外大型的血液中心均在谨慎又积极开展相关临床试验。

苍海一粟

学习了

玉汝于成

给了很大信心，再坚持1年就基本治愈了！

L1952MY

好帖，只记得5年康复视为痊愈，还有这么深的理解。