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代问诊于2016年6月16日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 2015年11月，咳嗽，经口服药物、打针以及输液治疗均未见彻底改善 2016年1月，开始低烧，先后天津华兴医院CT检查（2016年1月4日，后附报告）、天津肿瘤医院PET-CT检查（2016年1月28日，后附报告），建议呼吸科检查 2016年2月17日——3月11日，天津医科大学总医院呼吸科住院治疗（后附住院病历） 2016年3月10日，天津总医院取右侧腹股沟淋巴结进行活检，确诊弥漫大B淋巴瘤生发中心亚型 2016年3月11日，天津肿瘤医院病理会诊，诊断弥漫大B淋巴瘤生发中心亚型 以上过程中，持续低烧 2016年3月14日，天津肿瘤医院淋巴瘤内科，住院治疗 2016年3月16日，开始化疗，当日体温恢复正常，其后没有再度发烧情况 经过三次R-CHOP治疗，起初病灶经CT检查显示好转，但在期间身上陆续出现肿块，大小不一，最大直径2CM左右，首先发现于右腿根部，陆续发展到胳膊、耳后，起初长于皮肤下，慢慢露出皮肤，成红色疙瘩。 2016年5月18日，天津肿瘤医院骨软科于患者右腿根部取出组织进行活检，确诊弥漫大B淋巴瘤非生发中心亚型，CD5+ 后经北京友谊医院周小鸽教授会诊，确诊原发皮肤弥漫大B淋巴瘤非生发中心亚型，CD5+ 2016年5月31日，入院进行第四次化疗，治疗方案有R-CHOP调整为R-NCE，具体用药情况记录如下： 第1天（5月31日）：利妥昔单抗60mg 第2天（6月1日）：长春瑞滨40mg,奥沙利铂150mg，依托泊苷100mg，康莱特100ml，甲泼尼龙40mg 第3天（6月2日）：甲泼尼龙40mg，谷胱甘肽1800mg，依托泊苷100mg，康莱特100ml，口服沙利度胺100mg 第4天（6月3日）：甲泼尼龙40mg，依托泊苷100mg，康莱特100ml，口服沙利度胺100m 第5天（6月4日）：甲泼尼龙40mg，康莱特100ml，口服沙利度胺100mg 第6天（6月5日）：甲泼尼龙40mg，康莱特100ml，口服沙利度胺100mg 第7天（6月6日）：甲泼尼龙40mg，康莱特100ml，长春瑞滨40mg,口服沙利度胺100mg 第8天（6月7日）：甲泼尼龙40mg，口服沙利度胺100mg 出院后每日继续口服沙利度胺100mg四期化疗过程中，身上的肿块目测不同程度减轻。出院后，单要沙利度胺，肿块大小、数量均有所增加，于出院4日目测较为明显。 疑问 1.前后两次于不同部位取出组织进行活检，得出两种不同的诊断结果，这种现象是患者本身淋巴瘤本就是两种亚型，还是病灶发展、转化的结果？可否合并治疗？ 2.目前，就治疗效果看不是很理想，为了下一步更好的治疗，是否还需要进行其他相关检查？关于治疗方案有没有好的建议？ 3.针对原发皮肤的弥漫大B淋巴瘤非生发中心亚型，尤其是CD5+的情况下，有没有好的治疗方法？ 4.是否建议口服来那度胺或者伊布替尼？这两种药物是否对预后效果有所提升？5.对于患者的情况，未来可否考虑进行CAR-T治疗？
答复
1.病理报告时常不完全一样，特别是淋巴瘤，医师们有不同的看法，水平也不完全一样，但大的分类一样就行。细的分类不一样，可以多几个医院看看，取大多数人的意见或者权威人士的意见。一般来说，大的中心，有名望专家的报告可信度更高，以其诊断为准，一般医师没有争议。 2.疗效不是很理想，可能的原因有很多，首先与本病有关，原发皮肤的弥漫大B，治疗反应不好，而且有不好的因素：如非生发中心，CD5+，对标准化疗不敏感等。建议用下述方案治疗： 脂质体阿霉素 20mgd1,8; 盐酸氮芥 10mgd1,8;(需要深静脉置管） 长春地辛 4mgd1,8;（前面三个VD) 强的松片 60-80mgd1-10天，口服 21天重复，如血象不恢复，可延长至28天重复。 3.来那度胺用于弥漫大B晚期维持治疗，伊布替尼对套细胞淋巴瘤更好一些，可咱不使用。CART治疗必须先控制全身肿瘤病情稳定后，肿瘤负荷不多的情况下，才适合CART细胞治疗，目前还不是适用症。保持联系，随访。
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发表于 2016-12-26 15:06:03
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