代问诊于2016年6月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 骨穿报告:淋巴细胞系统增生活跃,幼琳占1%,成熟淋巴占18%,巨核细胞数量增多,共见巨核细胞112个,产板功能差 2014年9月因长期咳嗽检查发现颈部淋巴结肿大,11月7日经浙江省人民医院颈部淋巴结穿刺活检为弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB)型,11月14日PET-CT提示为颈部、纵膈、腹腔、腹股沟淋巴结肿大,)瘁脏肿大,FDG摄取增高,肱骨上段骨髓腔内密度增高,考虑淋巴瘤转移。11月26日到瑞金医院进行R-CH0P 治疗一个疗程,后转院到浙江大学附属第一医院化疗,一共做了5次化疗。其中第一次用了美罗华,后四次未使用。6个化疗结束(R-CH0P2次、CH0P4次),之后又转到浙江省人民医院进行了2次RCHOP化疗。8次化疗结束后, 2015年8月25日做了PET CT复查。检查结论显示左颈部颈动脉鞘间隙一枚淋巴结,FDG代谢增高,淋巴瘤浸润可能,必要时活检,与2014年11月14日旧片对比,原有淋巴结病灶大部分消失;鼻咽部未见明显异常。医生考虑化疗后复发,建议再做4次化疗。 2015年9月3日予以美罗华+GDP化疗方案, 2015年9月26日也做了美罗华+GDP方案化疗,10月7日化疗完成后出院。目前合计共做了10次化疗(2次RCH0P;4次CHOP;2次RCH0P;2次美罗华+GDP)。 2015年10月12日当地医院做了B超,提示左侧颈部探及几个低回声结节,边界清,较大者约0.6*0.3CM。 2015年11月准备做自体干细胞移植,移植前做了颈部放疗,一共20次。 2016年1月19日住院进行干细胞动员采集, 2016年4月5日进仓移植, 2016年5月7日起开始反复发烧,体温最高39.5度以上,每次通过激素降温后,第二天体温又开始上升。5月26日出仓转入普通病房,体温还是未下降,6月1日后体温维持在37-38度之间,血小板始终无法上涨,经常在9000左右,白细胞在1300左右,最近一周开始钠下降, 2016年6月6日钠为119。现在医院给予补钠治疗和抗生素杀菌,发热原因还未查明。
疑问 1.麻烦杨主任能否查明下持续发烧一个月原因? 2.现在白细胞和血小板持续不肯上涨有何建议? 3.是否属于自体移植失败,后续有何治疗建议? 4.六月初到现在开始钠指标下降,人浑身没力,体温持续在38度左右,能否查询下原因?
答复
1.从检查结果看,发烧原因是有肺部感染,可能是一种病毒造成的感染,另外也要除外结核菌感染的可能。目前血象仍然很低,合并细菌感染的可能性也很大,需要综合治疗和预防。 2.白细胞和血小板持续不升的原因,除了骨髓移植因素之外,各种感染也是常见的原因,也别是病毒感染常常引起血象抑制,需要持续的抗病毒治疗,血象才会改善。患者有明确的巨细胞病毒感染,需要更昔洛韦加丙种球蛋白静脉点滴,间断检查病毒消失情况。 3.从目前情况看,不能说是移植失败,在抗感染的基础上,使用适当的生白细胞和血小板的药物,促进血象恢复。也许感染控制后,血象也会逐渐好转。 4.血钠持续偏低有几个可能的原因:不能正常进食或进食减少;发热出汗较多;持续呕吐或腹泻,持续使用利尿药。低钠必须尽快补充,以静脉补充为主,也可以口服食盐,把其装入胶囊,定时补充,最好在医生的指导下服用,以免用量不合适。
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