男性，62岁，刘辉-弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后侵入中枢病例

娟娟

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代问诊于2016年5月26日 卫生部北京医院 刘辉 门诊

病史

2015年7月，复旦附属肿瘤医院，行右腋下肿块穿刺, 结果表明：见恶性肿瘤细胞，倾向非霍奇金淋巴瘤。

2015年7月在上海复旦肿瘤医院做PET-CT发现左侧睾丸和右侧腋下有FDG增高，做了左侧睾丸的切除术。切除左侧睾丸，右侧腋下肿大淋巴放着不动。

病理诊断报告：（左侧睾丸）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性。具体见报告。

上肿的分期为IV期B,之后进行了6次R-CHOP化疗和5次鞘注。4次后PET即显示CR,肿瘤活性受抑。之后又做了2次R-CHOP方案。总共做了6次R-CHOP+5次鞘注。6疗之后并对对侧睾丸和右侧腋下各做了20次的放疗。

放疗大概在第六次化疗评估结束后1个月内就开始了。在放疗过程中右侧脸部牙齿疼并伴随右侧眼上眶不舒服，吃了牙医配的药后缓解。（现在回想可能是肿瘤复发造成的疼痛）

2016年3月（化疗结束4个月，放疗结束2个月）发现右侧眼睛视力下降，左眼正常，右眼看事物模糊且看有颜色的事物看出来都是灰色的。眼球什么都没问题，然后去做了CT/磁共振/PET，检查后医生认为是视觉神经受到压迫造成看事物模糊。PET检查报告显示右侧眶尖、眶下裂、翼腭窝、颞下窝弥漫性软组织影，放射性摄取异常增高，SUVmax=11.6;右侧鼻翼、颌面部软组织影，放射性摄取异常增高，SUVmax=7.7累及右上颌窦前壁。

2016年3月请复旦肿瘤医院淋巴瘤多学科会诊，要求活检再次确认病理。

2016年4月复旦眼耳鼻喉科取病理。病理结果：右眼眶弥漫性大B细胞淋巴瘤。确认复发。之后做眼部磁共振确认侵犯范围，结果：右侧眶尖、右侧翼腭窝、右侧眶下裂、右侧上颌窦前壁、右侧鼻翼、右侧颌面部多发占位，包绕右侧视神经，侵犯右侧海绵窦。

2016年4月开始复发后的第1次化疗，方案：美罗华+脂质体阿霉素+VP-16+MECCNU司莫司汀（口服）+地塞米松。第一次化疗前眼部疼痛十分厉害，化疗后眼部感觉不到疼痛了，视力有非常明显的恢复，化疗间隙期出现了4度骨髓抑制。

2016年5月进行第2次化疗，由于出现4度骨髓抑制，药量减少20%。第二次化疗方案：美罗华+脂质体阿霉素（减量20%）+VP-16（减量20%）+MECCNU司莫司汀（口服）+地塞米松。

在打完美罗华后的第1天右侧头部不舒服，感觉像感冒一样头重重的。之后做磁共振，结果：部分颅骨及脑膜淋巴瘤浸润可能。之后做鞘注阿糖胞苷（MTX药房没药）并做脑脊液检查，具体参数见出院小结。

疑问

1.现在确认是大B淋巴瘤复发侵犯中枢了，这种情况下推荐用什么方案？还有多少治愈率？

2.如果化疗后缓解，考虑到病人年龄62岁，身体状况还好，建议自体移植还是异体移植（假如有全相合）？

3.问了复旦肿瘤的主治，他们认为治愈的可能不大，即使完全缓解后也会反复发作。移植后也没可能治愈吗？还是会反复吗？

4.已经托朋友国外购买伊布替尼、来那度胺等新药，联合新药是否能够增加缓解的可能，提高治愈率？

5.CAR-T对于这种中枢复发是否有帮助，能否进入中枢？或者能否在化疗的同时做CAR-T？

答复
1.依据目前情况需要选择能透过血脑屏障的药物，如：克莫司丁、地塞米松，大剂量MTX及大剂量Ara-C,大剂量MTX及大剂量Ara-C要依据病人的耐受性，治愈希望很小。

2.自体和异体各有优缺点，自体复发率高，异体移植相关死亡率高，而且病人年龄较大，建议到移植医院咨询评估异基因移植风险，应该异基因机会较小。

3.自体移植后仍有复发的可能，如果异基因移植复发率会低。

4.来那度胺可以透过血脑屏障，可以使用，伊布替尼对DLBCL资料有限，它的适应症里没有DLBCL，适应症有CLL,套细胞淋巴瘤和浆母细胞淋巴瘤，在难治DLBCL的治疗中可试用，我们也有患者使用，但因病程晚期，效果不好。

5.CAR-T可以用于治疗脑胶质淋巴瘤，理论上对中枢DLBCL有效，CAR-T的临床试验排除标准中没有中枢神经系统受累，可以使用CAR-T治疗，CAR-T输注之前需要化疗。

6.目前治疗中枢复发办法有限，复旦附属肿瘤医院是全国一流的医院，可以继续在该院治疗。

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茉莉雨

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