男性，32岁，非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤九疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年10月13日 北京301医院杨清明 门诊

病史

2015．6单位体检血常规提示白细胞计数升高，建议血液科复查，因患者大意未做进一步检查。

2015．10感觉左上腹肋骨处有疼痛感，到普通医院检查，医生诊断为肋骨神经炎，医生开了口服红霉素，服用一段时间后疼痛感减轻至消失。

2016.2春节期间感觉腹腔胀痛，便秘数日。

2016.3左上腹胀痛加剧，抵触肋骨，出此案褐色大便，入院检查大便隐血，普通CT显示腹部有不明肿块，怀疑淋巴瘤侵润。行肠镜检查发现新生组织，做活检免疫组化判定为弥漫大B，行增强CT发现降结肠部位肿块约13cm*11cm,侵润脾脏、胰尾，腹膜后有多发淋巴结。

2016.4开始进入化疗，前6个疗程均为RCHOP方案，4疗后曾肺部真菌感染并治愈，耽误第5疗程开始约13天左右。（2016.6肺部感染）

2016.8.22六疗结束后行PETCT检查：降结肠管壁增厚，脾脏内低密度影，腹膜后多发软组织占位，腹主动脉左旁小淋巴结，以上病灶均呈现代谢高至活跃，考虑淋巴瘤活性尚存，侵犯脾脏，胰尾受侵可疑。

2016.8.24开始第7-9疗程，方案为REPOCH，吡柔比星换成脂质体阿霉素，第7疗程结束后，左上腹病灶出现痛感，右侧腹膜后基本无感觉。

2016.10.1第9疗程输入脂质体阿霉素约1小时后出现寒战，高热达40.6度，停药马上输入地塞米松，当晚降至38度以下后继续输完脂质体阿霉素。

2016.10.2继续出现高热症状，使用退烧栓退烧。

2016.10.3胸部平扫CT发现少量炎性病灶，医生排除真菌感染，持续高热。

2016.10.4凌晨突发腹痛，伴有高热，行腹部CT平扫，检查结论：左侧腹腔内病灶及脾内病灶较前增大并局部密度增高，不排除少量出血可能，周围炎性渗出较前明显进展；腹腔内、腹膜后新增多发团块软组织影，考虑淋巴；左侧肾上腺增粗，考虑转移可能；腹腔少量积液；扫及双下肺炎性改变。

医生在行该CT检查后，使用泰能、喜炎平抗炎，患者目前仍在发烧，腹痛难忍，止痛针、止痛贴基本无效，对于缓解疼痛。

腹泻，大便隐血化验阳性。

2016.10.11友谊周小鸽病理：弥漫大B，生发中心外活化B细胞起源

疑问

1.病人现在治疗效果如何？下一步该如何治疗？可否考虑手术切除病灶及脾脏？

2.继续化疗的话应该采取什么药物方案

3.患者目前的病灶周围有感染，已通过介入手术导流脓液两天，采用抗真菌的伏立康唑和米卡芬净钠联合用药，还在发烧至39度，病人精神状态尚可，该怎么治疗？

答复
1.根据描述的病史及检查结果，考虑在十月一日至三日之间，随着病情进展，病灶侵润肠管及腹腔组织，造成肠道穿孔，腹腔感染。虽然目前做了引流手术，但腹腔内的病灶并没清除，只是临时处理了一下。如果有条件，在感染控制的基础上，最好能开腹把主要的病灶、脾脏切除。但是出现腹腔感染之后，粘连的情况会很严重，不知外科医师是否肯下决心做这样的一个比较难处理的手术。

2.目前的治疗，主要是控制感染，如果不能及时控制，可能危及生命，退一步分析，感染控制不好，也会造成腹腔内大量的细菌扩散，进一步加重肠粘连，进而肠梗阻，以后进食受限，生活质量严重下降。所以，近期主要控制腹腔感染，暂不提化疗的事。

3.如果感染和腹部的情况得到控制，全身情况好转，此时讨论肿瘤治疗的事，强烈的化疗已经用到顶端，强烈的联合化疗不再适宜，以控制病情为目标，可以口服雷那度胺15-20mg/日，连2-3周，休息一周，查血象无异常可继续服用，也可以在此基础上加R-COP不宜剂量太足，以控制症状为主。

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素雅@繁瀞

说的等于废话，医生的责任是什么，抓紧时间救人啊！一切不确定还要意思干嘛？

娟娟

素雅@繁瀞 发表于 2016-10-28 18:14
说的等于废话，医生的责任是什么，抓紧时间救人啊！一切不确定还要意思干嘛？
...

你讲几句废话我看看，请尊重医生。谢谢

静自

问题是，停止化疗控制感染，肿瘤会不会进展？肿瘤进展会不会影响部分感染器官的治疗效果？杨主任没有给出下一步如何治疗肿瘤的方案，只是讲了一个维持方案。

期待康复

杨主任把治疗重点讲得很清楚。当前最关键是处理急腹症救命。

橙色雨丝

腹腔感染还没有控制住，发烧39度，人随时可能要进ICU甚至就没了，杨大夫说的很委婉，建议也很中肯，居然还有人以为现在是讨论化疗方案的时候，简直奇葩。

gutao

化疗是拿钱找罪受

pzxz

看了觉得很悲伤

静自

真关心病友目前状况

夜航船

以前看到的是淋巴瘤的治愈达到一半以上，治疗好了才发现后面是复发在等着