女性，56岁，生发中心弥漫大B五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年7月1日 北京301医院杨清明 门诊

病史

病人无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续隐痛，餐后加重，无恶心呕吐，无心悸胸闷，后只能进流食在当地住院治疗；病人属于体质比较差，但无重大病史。

2015.10.25  市人民医院胃镜取活检结果诊断为胃腺癌，要求立即准备手术，家属要求去省人民医院复查；

2015.11.05  住进省人民医院胃肠外科，重新胃镜取活检诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心细胞样。免疫组化：Bc1-6(+),CD10(+),CD20(+),CD(3-),CD79a(+),CK(-),EMA(-),Mum-1(-),Pax-5(+),CD56(-),GranzymeB(-),CD4(-),CD8(-),CD5(-),Cyclin-D1(-),Ki67(+,>80%)。 同时会诊了市人民医院的切片，结果都是弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB亚型；

2015.11.17, chop标准方案在胃肠外科化了第一个疗程。化疗前没有PETCT以及骨穿检查，化疗后白细胞低后面血液科会诊才得到处理，期间呕吐，便秘，发烧，口舌生疮非常严重，也是后续才得到处理，12月2日出院；

2015.12.15 转到中山大学附属肿瘤医院，并开始做检查，包括重新做病理，免疫组化：CK(-),LCA(+),CD20(+),PAX5(+),CD3(-),UCHL1(-),Ki67(约70%+)，CD5(-),CD10(+),CD23(-),CD21弱（+）,bcl2(-),bc16(+),MUM-1少量（+）.原位杂交：EBRS个别(+)。FISH：Bc16基因易位(-)；Myc(8;q24)染色体易位(-)；IgH/BCL2 t (14：18)（q32：q21）染色体易位(-).经内科会诊。中肿诊断为：胃弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB亚型），IAE期，IPI 0分。

2016.01.01 二疗，rchop方案，因为转院导致没有按照时间打第二疗，一疗后病人开始可以吃些比较柔和的食物了，但是头发掉了大半，能够比较明显感觉胃部肿块消掉不少；

2016.01.25 三疗，rchop方案，病人已经可以吃东西了。

2016.2.18  行PETCT主治医生告诉已经CR了；

2016/3/3 四疗，rchop方案，由于病人一直有咳嗽，推迟了一周左右。化疗后病人发烧一次及时去医院后缓解。病人的状态不错，吃喝都还可以，腿脚没什么力气但能外出活动半小时；

2016/4/21 五疗，rchop方案，由于病人一直咳嗽，白细胞比较低，主治医生让在家调理，所以时间间隔了一个半月；

2016/4/30  白细胞低到0.29紧急安排了住院，5月4号白细胞升起来才出院的，5月16号PETCT检查显示CR，6月7号胃镜取活检结果为胃粘膜慢性炎，期间预约床位医生一直让我们在家调理，白细胞一直是2000多；

2016/6/21  由于白细胞一直低化疗耐受问题，改为美罗华加沙利度胺，阿司匹林口服方案，打了美罗华600mg, 同上次治疗时间间隔也是比较久的;

2016/7/18  仍然是美罗华加沙利度胺，阿司匹林口服方案，美罗华600mg；

三疗CR后病人一直有咳嗽导致化疗延后没有按照时间，每次化疗后都提前升白针，在第3-12内基本是每天打两支瑞白。化疗期过后白细胞基本维持在3000左右或不到，有一次发烧39度后及时治疗退烧，五疗后白细胞低至0.29紧急住院一次，后续改为两次美罗华加沙利度胺口服方案，沙利度胺要求吃半年。

疑问

1, 由于第一化疗在胃肠外科，没有做PETCT以及骨穿，由早期的检查来看，中肿给出的分期IAE期，IPI 0是否准确？

2， 病人三个疗后PETCT已经CR，五疗后PETCT包括胃镜取活检也显示是CR的，主治告诉我们要打满六个不需移植，第六个疗因为病人咳嗽白细胞一直低，主治认为化疗效果很好但耐受太差而不能进行下去了，这样CR后巩固了两个疗但是没有打满六个疗有没有问题？

3，同样是因为化疗后咳嗽白细胞低耐受差，三疗CR之后都没有按照间隔21天的要求打，这样对整体疗效有多大影响？

4， 五疗后病人白细胞一直3000不到，咳嗽经过调理缓解很多，检查肺部没有问题，后续化疗一定不能做了吗？第六个疗不能进行下去主治给出的方案是改为增加两次美罗华加沙利度胺口服方案，沙利度胺加阿司匹林口服半年，对于胃弥漫大B, GCB亚型方案是否合理？

5， 急盼解决的是，病人对沙利度胺表现出严重的便秘腹胀以及头晕目眩，浑身无力，吃药后精神状态差太多，沙利度胺是否可以考虑停掉，如果停掉是否需要考虑其他更为合理的维持方案？谢谢！

答复
1.从胃镜结果看分期有一定局限性，没有做PETCT，也没有腹腔镜检查，所以只能推测当时的分期，胃淋巴瘤有一种专门的分期，据此应考虑Ⅱ期。

2.三次化疗后，从PET-CT和其他检查看，已经达到CR，说明疗效很好，如果当时血象条件不好，改为局部放疗之后，再做2-3次化疗也就可以结束治疗了。目前因血象太低，化疗、放疗都不能接受，可以延长间歇期，待血象正常后再开始治疗，也无妨。

3.在化疗中，血象异常很常见，短暂延长治疗间歇没有什么影响。但是单用美罗华做治疗，这种疗法不肯定，也没有任何指南推荐，建议停止这样的治疗，包括停用沙利度胺，待病人全身情况恢复后，再定治疗计划。可以试用中药调养全身情况，西医对症支持治疗，等全身情况恢复后再联系。

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