zz再审视│放疗在DLCBL治疗中的作用

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再审视│放疗在DLCBL治疗中的作用

原创 2016-04-26 雪月 医脉通血液科

传统而言，常见的早期淋巴瘤如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和霍奇金淋巴瘤（HL）的有效治疗方案为化疗+巩固放疗（RT）的综合治疗（CMT）。最近的一系列研究证实了未接受RT的患者生存预后较差，尽管预后的比较受很多不可观测的因素干扰。这些研究也表明，RT在近年来的应用越来越少。最近发表在《Journal of Clinical Oncology》上的一项研究着重探讨了I期和II期DLBCL，结果表明RT使患者死亡率下降34%，与其他前瞻性研究的数据分析一致，并且初步分析结果也支持了RT在某些DLCBL患者现代治疗中的作用。因此，应重新审视RT在早期淋巴瘤治疗中的作用。

RT对局部控制的作用

相关研究已表明化疗后行RT可有效提高侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）的局部控制，正如Dorth等报道的经照射 vs 未经照射的化疗后完全缓解者的5年野内控制率为92% vs 69%（P =0.03）。类似地，另一项研究结果也表明，经R-CHOP治疗发生CR的患者再接受额外的RT治疗，局部控制也得到了明显的改善，5年局部控制率分别为92% vs 49%。

RT在R前时代和当今治疗时代的作用

虽然RT可使DLCBL得到很好的局部控制，但一个关键问题是这种对局部控制的改善能否导致疾病相关生存差异？不管RT对局部控制多么有效，但如果疾病未得到良好的全身控制，那么额外的RT也不会产生重要影响。

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表1  R前时代的随机试验

就早期侵袭性NHL而言，利妥昔单抗前时代（R前时代）开展的4项随机试验比较了化疗联合RT或不联合RT的差异。8736试验结果显示，3个疗程的CHOP+RT带来的初始无进展生存率和生存率优于8个疗程的CHOP，但长期随访结果无差异。这个结果表明，短疗程化疗联合RT与长疗程化疗疗效相当。另外，1484试验结果显示，经8个疗程的CHOP治疗后达CR的患者再额外进行RT，无失败生存率得到提高，这就支持了RT在长期化疗后的作用。而LNH 93-1试验表明，对年龄≤ 60 岁的患者而言，阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、博来霉素和强的松（ACVBP）的效果要优于3疗程化疗+RT。最后，LNH 93-4试验比较了4疗程CHOP有/无RT的疗效差异。

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表2  R时代，有/无RT的比较性试验

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表3  大型数据分析

在R-CHOP时代，一系列临床试验及大型数据分析也评估了RT在DLCBL治疗中的角色（表2-5）。大多数回顾性比较表明，在控制了混淆因素之后，额外的RT的确改善了患者的预后。然而，可能并不是所有患者都需要RT，并且对RT候选人的筛选也是一个重要挑战。

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表4  R时代的前瞻性试验亚组分析

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表5  R时代的随机试验

RT在不同亚组中的作用

最近很多研究试图识别出可从RT中获益的亚组。在UNFOLDER试验中，研究人员探讨了R-CHOP-21有/无RT和R-CHOP-14 有/无RT治疗伴巨大肿块（≥ 7.5 cm）或结外疾病的疗效差异。结果显示，两个无RT组的无事件生存率相近且很差，这就表明RT可使有巨大肿块的患者获益。该试验的初步结果也得到了RICOVER-60试验亚组分析的验证。在RICOVER-60试验中，研究人员比较了有巨大肿块（≥ 7.5 cm）或结外疾病的患者接受RT和不接受RT的预后。结果显示，RT组的3年无事件生存率、无进展生存率和生存率较高。多变量分析显示，无RT组的事件率、进展率和死亡率均高于RT组。

对伴骨骼侵犯的DLBCL而言，MabThera和 RICOVER-60试验分析了161例骨骼受累的患者。结果显示，经RT治疗的患者的3年无事件生存率明显更高（75% v 36%；P < 0.001），OS也较高（86% v71%；P = 0.064）。调整年龄、分期、乳酸脱氢酶、体能状态、E-病灶和国际预后指数之后的多变量分析表明，额外的RT可使事件率下降70%（P < 0.001）。

另外，DSHNHL也探讨了RT治疗伴颅面部侵犯且化疗后达到CR或未明确CR或PR的侵袭性NHL患者的作用。结果显示，接受RT的157例患者和未接受RT的57例患者的3年无事件生存率和OS相似（分别为79% v 79%； P = 0.842和86% v 88%；P = 0.351）。

最近，Lysa/Goelams小组提出了一项3期试验的初步结果，该试验比较了非巨大型（< 7 cm）I期和II期DLBCL患者经R-CHOP治疗后接受/不接受RT的疗效。结果表明，两组的5年无事件生存率和OS无明显差异，分别为91% vs 87%；P = 0.13和95% vs 90%；P = 0.32。但是，经4个疗程的R-CHOP治疗后存在残余氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose-avid）疾病的患者不管是否随机化，均被推荐接受RT。这些患者经R-CHOP治疗后接受或不接受RT的临床预后相似，这就表明了RT对化疗后仅达到PR患者的治疗作用。

孔雀河

谢谢分享，好帖

刚果

这么说，放疗对弥漫大B完全缓解的患者还是有收益的 。