女性，63岁，宋玉琴-颅脑非生发弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年1月28日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史

平时身体健康，2015年12月雪后连续摔倒2次，后脑着地，头痛时隐时现，以为是摔伤所致，卧床休息吃止痛药，12月20日前后发展为记忆力下降、淡漠、说话语无伦次

2015年12月24日 泰安市妇幼保健医院全身检查 ，发现颅脑有3*4cm肿块，ct报告显示：左侧额叶占位性病变。全身体检现实，心脏、肝脏、肾、脾胃、肺部等身体部分均正常。

2016年1月5日于泰安中心医院进行颅脑手术，切除肉眼所见肿块并作病理分析，判断为（颅脑）小圆细胞恶性肿瘤。术后颅脑所见：左侧额骨术后改变，左额叶见多处斑片状混杂密度影...

2016年1月15日免疫组化结果：脑组织内见异型淋巴细胞浸润，符合大B细胞性淋巴瘤，非生发中心型。免疫表型：CD20(+)、Cyclind（-）、Ki-67约85%（+）、mum-1（+）、bcl-6（-）、CD10(-)、bcl-2（+)全身淋巴彩超未发现肿块，当地医生判断为：原发脑淋巴瘤，非霍弥漫性大B细胞非生发中心。

目前颅脑手术恢复较好，

1月21日开始出现低烧现象（37.3-38.1），有乏力、嗜睡现象，但生活可以自理，胃口也不错。                             

疑问

1.当地三甲医院会诊后，下一步的治疗方案定为先化疗，因为当地医院没有甲氨蝶呤大剂量化疗的经验，化疗方案为RCHOP，可以暂时这样治疗一个疗程然后转院再用甲氨蝶呤吗？

2.如以大剂量甲氨喋呤为基础进行化疗，考虑病人年龄、身体状况，几个疗程为宜？网络资料建议美罗华只用前期几个疗程，是这样吗？

3.如果甲氨喋呤耐药，哪些药物方案可以替代呢？

4.是否推荐放疗？放疗的时机如何选择（全部化疗结束还是化疗期间）？局部放疗与全脑放疗如何安排？

5.以病人年龄、身体状况，是否适宜进行干细胞移植？如需移植，时机如何选择？

答复
1.患者属于原发中枢神经系统淋巴瘤，这种部位发病的淋巴瘤，预后差，通常RCHOP方案疗效有限，一般建议大剂量甲氨蝶呤化疗为主，如果不能开展，可以考虑节后到有条件的医院治疗。

2.如果病人一般状况好，建议自体干细胞移植，因此，如果2个周期达到完全缓解或者接近完全缓解，就尽快干细胞动员采集，一般4个周期左右就可以进仓做移植了。短平快，否则一犹豫，病情就容易进展；

3.如果病人不考虑移植，如果2-3个周期达到完全缓解，可以6个周期治疗结束，如果达不到完全缓解，那就无法计算到底多少个周期了，一般直到达到完全缓解，再巩固两个周期，这是基本原则。

4.美罗华通常是配合化疗的，一般6-8个周期，如果经济条件不好，可以不用，或者至少应该四个周期否则达不到稳定的血液内浓度。

5.患者还没有用过甲氨蝶呤，谈耐药太早了。耐药了，就基本属于姑息治疗，可以选择放疗，也可以选择其他比如脂质体阿霉素的药物，或者IFO等。

6.放疗通常在全部治疗结束后，如果有残留病灶可以选择放疗。颅脑没有局部放疗的，也不应该选择伽马刀。放疗就是全颅脑放疗，局部残留病灶加量。

7.从本病的治疗看，一线选择移植是目前国内能够做到的最好的选择，年龄也可以放宽到65岁以上。但是没有见过病人，不知道是否可以选择移植，而且不同医院的判断标准也不同，建议找移植科医生评估。

点击：我也要代问诊

深山含笑

我爸20号手术了，病理和你们这个差不多，但术后生活不能自理了，我也不知道要怎么治了，我爸72了，你们术后采取治疗方案是啥？