女性，63岁，克晓燕-颅脑非生发弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年1月28日 北医三院克晓燕 门诊

病史

平时身体健康，2015年12月雪后连续摔倒2次，后脑着地，头痛时隐时现，以为是摔伤所致，卧床休息吃止痛药，12月20日前后发展为记忆力下降、淡漠、说话语无伦次

2015年12月24日 泰安市妇幼保健医院全身检查 ，发现颅脑有3*4cm肿块，ct报告显示：左侧额叶占位性病变。全身体检现实，心脏、肝脏、肾、脾胃、肺部等身体部分均正常。

2016年1月5日于泰安中心医院进行颅脑手术，切除肉眼所见肿块并作病理分析，判断为（颅脑）小圆细胞恶性肿瘤。术后颅脑所见：左侧额骨术后改变，左额叶见多处斑片状混杂密度影...

2016年1月15日免疫组化结果：脑组织内见异型淋巴细胞浸润，符合大B细胞性淋巴瘤，非生发中心型。免疫表型：CD20(+)、Cyclind（-）、Ki-67约85%（+）、mum-1（+）、bcl-6（-）、CD10(-)、bcl-2（+)全身淋巴彩超未发现肿块，当地医生判断为：原发脑淋巴瘤，非霍弥漫性大B细胞非生发中心。

目前颅脑手术恢复较好，

1月21日开始出现低烧现象（37.3-38.1），有乏力、嗜睡现象，但生活可以自理，胃口也不错。                             

疑问

1.当地三甲医院会诊后，下一步的治疗方案定为先化疗，因为当地医院没有甲氨蝶呤大剂量化疗的经验，化疗方案为RCHOP，可以暂时这样治疗一个疗程然后转院再用甲氨蝶呤吗？

2.如以大剂量甲氨喋呤为基础进行化疗，考虑病人年龄、身体状况，几个疗程为宜？网络资料建议美罗华只用前期几个疗程，是这样吗？

3.如果甲氨喋呤耐药，哪些药物方案可以替代呢？

4.是否推荐放疗？放疗的时机如何选择（全部化疗结束还是化疗期间）？局部放疗与全脑放疗如何安排？

5.以病人年龄、身体状况，是否适宜进行干细胞移植？如需移植，时机如何选择？

答复
1.病理会诊，FISH查myc.bcl-2基因异位，免疫组化补myc染色。

2.病人可先R-EPOCH方案化疗（因患者ki-6785%,bcl-2(+),R-CHOP可能不足）。

3.可用HyperB方案化疗，MTX+Ara-c,MTX1-1.5g/次，Ara-c2g d2-3根据病人情况调整。

4.可做腰穿，可能疗效有限。

5.头颅放疗（如果患者不能高剂量MTX治疗）

6.也可考虑，替莫唑胺，Vm26治疗（50mg/次）

7.APBSCT可考虑（患者头颅手术后血脑屏障已打开）

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