女性，33岁，经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年1月28日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

2015年4月末颈椎无诱因疼痛核磁提示颈椎间盘轻度退变，后发现右后颈部肿胀但无明显增大，后进行针灸治疗。           

22015年8月末自觉左下腹疼痛，血常规白细胞增高抗炎治疗后低烧两日好转，CT检查显示纵膈占位，超声提示双颈部多发实质性肿物，可疑淋巴瘤。PET-CT后行右耳后颈部粗针穿刺  ，免疫组化。

2015.9.9PETCT报告：1胸腺区等密度肿块影呈异常放射性浓聚；颈部、纵膈内、右侧内乳区、腹腔内多发淋巴结呈放射性浓聚；肝右叶及尾状叶内多发异常放射性浓聚；所及骨骼代谢弥漫性增高，伴有右侧股骨头、右侧髂骨、第5腰椎、第1胸椎棘突、枢椎、第三颈椎及锥旁放射性明显浓聚灶，考虑为多发恶性病变；2脾大，盆腔少量积液；3子宫腔条形放射性浓聚，考虑为生理摄取可能，建议彩超复查；4.右侧第10后肋水平皮缘略增厚，PET上轻度放射性浓聚，考虑为炎性可能。

2015.9.15黑龙江省肿瘤医院病理报告：符合经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，供诊断组织少，请结合临床，必要时切检。

2015年9.月13日骨穿报告：骨髓增生III级 ，粒系反应性增生，提示感染。流式细细胞胞未见异常。

2015年9月14日确诊经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型IV期A,   后给予ABVD4周期化疗。

2015.11.11二疗胸腹CT评估：1左侧肾上腺区结节可能；2双肺及盆腔CT检查未见异常；B超报告：左锁骨上多发淋巴结肿大，双颈部、双腋下、右锁上、双腹股沟未见明显肿大淋巴结。

2016.1.14PETCT报告：1淋巴瘤化疗后，胸腺区等密度肿块，PET呈明显异常放射性浓聚，右侧颈部、纵膈、上腹腔多发小淋巴结，轻度放射性摄取，考虑为淋巴瘤化疗后部分缓解，与2015-9-9PETCT相比，胸腺病灶明显减小，但存在代谢异常活跃，纵膈及上腹腔淋巴结有缩小，部分残留代谢活性；2脾大；3所及全身骨骼轻度弥漫性放射性浓聚，与2015.9.9PETCT相比多大局限性放射性浓聚消失；4胸骨体前方皮肤见局限放射性浓聚，CT相应部位皮肤略厚，请结合临床。

2016.1.24北医三院高子芬病理报告：（右颈淋巴结）穿刺组织：不除外经典霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）。如有可能，建议全取肿大淋巴结以确诊。     

疑问

1.高子芬最新病理报告：不除外经典霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），建议全取肿大淋巴结确诊，是否存在病理误诊的可能？

2.麻烦宋大夫详细对比下2轮化疗后和4轮化疗后的疗效， 4个周期的治疗效果如何？

3.主治医生现更改治疗方案为BEACOOP方案治疗2周期是否合理？（由于ABVD4轮化疗已停止21天之久，已经于1月18日开始BEACOOP的化疗）如方案不合理应何时停止？下一步更改什么方案？

4.病人下面到底应该怎样治疗？ 更改方面后效果不好应该再换哪种二线方案？大概需要几周期的治疗？缓解后需要做自体干细胞移植吗？

5.病人牙齿漏神经，之前一直在打唑来膦酸修复骨质，1月18日停用了，主治说这样四个月以后可以治疗牙齿了。请问宋主任，移植前牙齿的问题应该如何处理？有什么建议？

6.后续评估否需要再做PET-CT，如果需要在何时做比较合理？另外短时间之内做多次PET-CT身体能否承受？

答复
1.从病情看，病人肯定是恶性肿瘤，而且是淋巴瘤，是霍奇金淋巴瘤可能性最大，因为从表现到疗效都非常符合，高子芬教授的报告不是要排除淋巴瘤，只是希望进一步明确，尤其是亚型。但是这个时候纠结于这些还有什么意义吗？已经治疗过了，没法再取病理，而且疗效也不错。即便亚型有改变，也是经典型霍奇金淋巴瘤的一种，治疗没有任何差别。

2.4个周期考虑达到比较好的部分缓解，但是还不到完全缓解。从美国和德国今年的临床研究趋势看，是首选ABVD方案，4个周期效果好，就继续，如果不满意，就改为BEACOPP方案。如果仍然达不到完全缓解，就需要更改为二线方案，如DICE方案，并尽快动员采集干细胞和干细胞移植。

3.现在的化疗方案都还不太强，所以建议抽空去处理牙齿的问题，总之，进仓移植前必须处理好牙齿，建议口腔科咨询。

4.移植前和移植后休息6-8个月复查PETCT，如果效果好，以后可以CT和超声复查即可，但是患者骨骼收到侵及，而且部位比较多，还需要MRI多部位检查，比较麻烦，费用也比较高。

5.PETCT和普通CT的辐射没有多大区别，只是类别不太一样，不做检查，又怎么判断病情和疗效呢？这个时候是为了治病救命，副作用是未来30年后的事情，现在不好好治疗，就看不到未来30年的事情了。霍奇金淋巴瘤治疗后的远期副作用是比较多，但是都是30年后的事情，是因为霍奇金的疗效好，病人生存的几率高，才能看到未来的副作用，其他肿瘤，比如肺癌胃癌乳腺癌，病人生存的几率低，几年之内多数都死亡了，根本就看不到30年后的副作用。

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功臣1

每次看宋主任的诊断书都感觉说的特别实在、详细、认真！