男性，59岁，滤泡性淋巴瘤2级部分3a级病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年10月29日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

既往病史：带状疱疹，咽炎

今年5月发现左扁桃体肿大，咽部略充血，淋巴滤泡增生

6月8日无锡二院     左扁桃体切除后病理切片提示：滤泡性淋巴瘤

6月23日复旦肿瘤滤泡性淋巴瘤，滤泡弥漫混合性，大部分区域2级，局部3a级，ki-6730%，见上肿病理报告；

6月29日苏大附一PET-CT显示左侧扁桃体肿块术后改变，余全身未见FDG代谢异常

FISH检测：IgH重排(-)。

上肿化疗科行多学科会诊结果，局限期低度恶性，暂不考虑放化疗，3个月后复查

9月20日上肿复查 口咽MRI未见异常，生化提示总胆红素21u/ml，LDH191（较6月183）

10月9日淋巴瘤之家代病理会诊，周小鸽对6月切片重做病理诊断：滤泡淋巴瘤2级，部分结节生长活跃，有向弥漫大B细胞淋巴瘤转化趋势。

疑问

1.麻烦宋主任对比下两份同一活检处的病理报告，李小秋教授阅片后在上肿多学科会诊上说，是完全低度恶性，纯滤泡型没有转化，但周小鸽教授病理报告上说有向弥漫大B转化趋势，意思是在转化中吗？如果是这样，那么这种活跃状态转化大B细胞的概率大吗，还有观察的可能吗？

2.若是治疗，也许这样的滤泡治疗方案有多种，而宋主任认为最佳的治疗方案是什么？如果化疗是什么方案，大概几次？如果放疗，又要如何？

3病人目前的情况：观察3个月至今，无大B症状，LDH较之前升高但在正常范围内，总胆红素偏高，谷丙转氨酶升了一倍。也是有点怕6个月复查这些指标比正常偏高了。可以控制它们吗？

4. 之前上肿放疗科的医生根据李小秋的病理认为我这种滤泡无须化疗但可补充局部放疗，且所需剂量小，副作用影响不大，但化疗科医生又说该部位放疗会终身口干，无须放疗。医生的意见让我们很纠结也很困惑。您觉得这利弊孰重孰轻呢？口腔溃疡口干可以恢复吗？我们希望是有治愈的可能性。

答复
1.是否开始化疗的主要决定因素是病理诊断，我是临床医生，无法判断，但是任何滤泡性淋巴瘤类型都有向大细胞转化的可能性，而且级别越高，越早发生转化，或者转化风险越大。

2.从病人PETCT检查看，分期非常早，因此，对于早期非常局限的滤泡性淋巴瘤，通常是治疗比较积极的，尤其是局部放疗为优先考虑。因为通过局部放疗，可以良好控制疾病，少数病人有可能终生不复发，部分复发的患者，也是复发时间明显延长。该病人的问题是病灶位于扁桃体部位，放疗后会出现一些副作用，比如口腔溃疡，口干。所以，决定是否放疗的是病人对该副作用的接受程度，如果病人考虑自己年轻，希望良好控制疾病，甚至多年不复发，即便口干，也能忍受，那就接受治疗；如果病人不能忍受现在的痛苦，宁可等着疾病进展了，再化疗，甚至放疗，或者使用更新更昂贵的靶向药物，那就观察，等待复发后再说。

3.当然，放疗剂量是决定副作用的重要因素，如果低于35Gy,副作用会非常小，鼻咽癌的病人要高达60-70Gy,NKT细胞淋巴瘤要50Gy。建议咨询放疗科医生，咨询放疗剂量和局部副作用。可以到医科院肿瘤医院放疗科找王伟虎或者李晔雄教授咨询。

4.但是从病人的病理描述看，如果单纯手术切除，不做其他治疗，距离复发的时间不会太长。预计在2-3年内复发，如果经过放疗，预计5-10年之后复发。当然也有个体差异。

5.如果病人不能接受放疗，对于观察等待也有疑虑，可以考虑美罗华单药治疗，每周一次，共四次，一个月后，可以重复四次。部分病人可以延缓复发时间。

6.如果确诊是滤泡性淋巴瘤低级别，就没有必要化疗，如果是明确伴有大B细胞转化，建议按照大B细胞淋巴瘤治疗。联合CHOP方案，4个周期，局部放疗，或者6个周期不放疗。

7.转氨酶高，首先考虑病人是否服用中药或者其它保健药物，如果是，建议停止。

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