女性，45岁，滤泡性淋巴瘤疑似误诊病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年12月24日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

患者7月8日因脾大消瘦，沈阳盛京检查怀疑FL,后到天津血研所检查，确诊FL。

7月5日胸部CT:右肺上叶多发小结节，请随诊；右肺上叶陈旧性病变；右侧心膈角区淋巴结肿大；双侧腋窝多发小淋巴；脾大，结合临床。

7月8日B超：脾厚5.3cm，脾大；肝回声增强，胆囊多发结石，宫颈多发那囊；盆腔积液

7月10日上腹部CT报告：脾大；提示门静脉高压；腹膜后多发结节影，建议CT增强检查。

7月30日去天津血研所住院检查骨髓诊断滤泡性细胞性淋巴瘤。

8月13日回鞍钢集团医院行R-CHOP治疗，美罗华反应大，发冷颤，发烧美罗华停用，用CHOP四个疗程（其中第三个疗程再用美罗华反应大停用）

在CHOP治疗期间患者能吃能睡状态很好，但是随出院时间，外周血像递减血检。

四疗程后评估腹部B超：腹腔多发淋巴结；脾大；肝回声增粗，

第五疗程医生换方案，行FND方案（五疗用药：氟达拉滨，米托蒽醌，地塞米松。）用药五天后肺内感染发烧住院，点3天（头孢米诺钠）后正常，五疗后的脾比四疗时的脾略微增长。

五疗后血象一直很低，12月9日血小板46

12月10日胸部CT：右肺中叶微结节，请与原片对比；右肺上叶陈旧病变，贫血征象；右侧心膈角区多发肿大淋巴结，请结合临床。

12月16日到沈阳盛京医院做骨穿：血象无，骨髓增生减低，粒系增生减低，红系增生重度减低。

疑问

1.请问宋主任，根据五疗后的最新骨穿报告，病人现在疗效如何？

2.病人接下来要如何治疗？麻烦宋主任给一个详细的治疗方案。

3.患者的脾大如何处理？能否手术切脾治疗？

4.现骨穿结果血像无，如何处置？有无影响？

答复

1.从骨髓检查报告和外周血象看，有效果，但是脾大及腹腔淋巴结不清楚，因为无淋巴结核脾脏大小描述，建议影像学片子会诊。

2.目前患者治疗耐受性并不好，骨髓功能比较差，虽然骨髓肿瘤细胞减少了，但是正常造血细胞和功能也明显降低，建议休息，骨髓功能康复后再考虑下一步治疗。

3.从现在的病理诊断看，不排除脾脏边缘B细胞淋巴瘤的可能性，如果患者骨髓及淋巴结病情控制良好，但是就是脾脏肿大缓解不好，建议切脾治疗，一方面减低肿瘤负荷，控制病情，另一方面也能帮助明确病理诊断。而且患者骨髓功能差，也很难坚持化疗。

4.现在的骨髓功能非常差，建议患者中药治疗，让骨髓功能尽快恢复。如果骨髓功能差，后续化疗非常困难。

补充：从目前病理诊断看，不完全符合滤泡性淋巴瘤，脾边缘带B细胞淋巴瘤或套细胞淋巴瘤可能性不排除：（1）再取骨髓活检；（2）或脾切除明确病理。

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