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代问诊于2015年12月17日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 2014年3月起，右侧乳腺出现肿块，看了中医后服用中药消失。 2014年9月初在相同位置再次出现肿块，后去上海十院做检查，并做了核磁共振及活检，确证为非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤（生发中心亚型）。 2014年9月15日，在宁波第一医院欧阳桂芳处住院治疗，首先做PET-CT,之后一共进行了4次化疗后；之后再做了一次PET-CT,显示痊愈，然后又做了2次化疗巩固，于2015年1月初出院，后每三个月复查一下（但并未做头部检查）。 2015年10月底，进行了最近的一次复查，所有指标都很好（但是未做头部检查）。 2015年11月23左右出现头痛加呕吐症状，头痛表现为在一段时间的固定姿势后，一移动就剧烈疼痛，嗜睡并难以维持走路等行动，至目前症状加剧。 2015年12月14日，做了PE-CET，头颅两侧额叶可见多发（约二枚），SUVmax=27.04,结节灶密度不均匀，部分囊状液化，周围呈环片状低密度区，较大者为5.5X3.8cm。左侧侧脑室受压变窄，中线结构略向右偏曲，与前PET/CT片（2014、12、6）比较为新出现病灶。其它身体部位则无异常之处。
疑问 1.麻烦宋主任根据前后的检测报告分析判断后，给出一套适合于病人的详细治疗方案来挽救病人。.病人目前靠在医院挂甘露脱水，来消除脑部的水肿。 2.我们在之前的治疗中，医生并未要求做腰穿来预防淋巴瘤转移，这个是否对再次复发有影响？
答复
1.结合病史，考虑是淋巴瘤侵及中枢，因为乳腺淋巴瘤是比较容易侵及中枢的。但是这个在2009-2011年期间有很多争议，直到近几年在美国的NCCN指南中才又认为乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤，建议做预防性鞘注化疗预防中枢侵及。这个只是建议，没有非常强烈的询证医学依据，因为这种病例非常少，没法比较做鞘注和不做鞘注的差别有多大。大多数的大医院会考虑做鞘注预防，但是并非所有医院都选择。从我们自己的经验看，做鞘注是有获益的，可以明显减少中枢复发的风险。 2.对于中枢淋巴瘤，无论是原发，还是继发，由于血脑屏障的存在，都是大剂量甲氨蝶呤联合化疗为主，通常甲氨蝶呤的剂量是每平米3.5克以上，这样才能兼顾脑脊液和脑实质。最好能够联合化疗，如果身体耐受性好，可以联合阿糖胞苷，但是副作用大；或者联合替莫唑胺，副作用小，但是比较弱；也可以联合脂质体阿霉素，这个药物可以透过血脑屏障，而且既往患者对蒽环类药物有效，蒽环类药物应该也没有过量。这种联合副作用中等，疗效可能会比较好，但是价格比较高。 3.总之，方案有多种，没有标准，都是要考虑干细胞动员采集，如果能够达到完全缓解，就尽快考虑自体干细胞移植；如果不能达到完全缓解，但是仍然有效，而且干细胞数量比较多，可以做两次自体移植，否则就只能考虑异基因移植。这些方案，无论哪种，4-6个周期后多数都会产生耐药，将很快进展，那时候就没有什么机会了。
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发表于 2015-12-28 13:51:37
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