男性，13岁，张永红-非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年12月15日 北京儿童医院张永红 门诊

病史

2015年3月下旬月低烧，伴有咳嗽.理发时发现右头顶部皮下有一小包块,4月10日右手腕突然疼痛.

2015年4月17日 兰州军区总医院施颅骨肿块切除手术,病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤,非GCB亚型.ki67阳性细胞约30%,CD20(+++),CD79a(+++),CD10(-) .甘肃省肿瘤医院和北京友谊医院周小鸽教授病理会诊结果亦为弥漫大B细胞淋巴瘤,非GCB亚型.(附病理报告)   

2015年4月30日 兰州军区总医院PET-CT：前纵隔软组织肿块8.5*5.0*4.8cm，SUV8.22，右肺门及纵隔内多发淋巴结影,大者直径1.3cm.SUV最大值4.36,胰头周围增大淋巴结影,SUV最大值3.85,全身多发骨骼(左侧髂骨,双侧髋骨,右侧股骨头,右侧桡骨远端,第二胸椎及第四腰椎)放射性摄取异常增高,SUV最大值5.37.上述病变骨骼骨质破坏.右侧锁骨上区增大淋巴结影碟机,测大者直径1.7cm.(附PET-CT报告)

2015年5月1日至10月20日, 在兰州军区总医院化疗八次,间隔均为14天.第一次CHOP方案,治疗后CT示纵隔肿块缩小为3.4*3.0cm.第二次改用R-BFM90A方案,治疗后纵隔肿块缩小为3.0*2.7cm.第三次为R-BFM90B方案,治疗后纵隔肿块缩小为2.4*2.3cm.第四次改用R-CHOP方案.第五至八次R-BFM90AB方案交替使用.

在治疗期间,于五疗结束后15天(8月21日)PET-CT评估.PET-CT示:纵隔淋巴结代谢轻度增高,SUV最大值2.57,大小2.4*1.8*2.3cm. 八疗结束后一月(11月25日)PET-CT:胸腺区增大淋巴结代谢轻度异常增高,SUV最大值3.29,大小3.8*3.3*2.7.胸腺弥漫性代谢轻度增高,SUV最大值3.00.左侧锁骨上区淋巴结影代谢轻度增高,SUV最大值2.10,直径1.4cm.B超检查,颈部,颌下,腹沟未见增大淋巴结.肝,肾正常.血常规检查白细胞2.48,红细胞,血小板均正常.         

疑问

1.麻烦张主任详细对比下三次PET-CT报告,八疗结束后的PET-CT较五疗结束后,纵隔肿块增大,SUV值也由2.57增大至3.29,胸腺区和左侧锁骨上区也有了轻度增高,这是否说明病情进展了,还是由别的原因造成的,需要纵隔穿刺活检吗?

2.如果是病情进展了,该用什么方案化疗,请张主任为孩子制定一个详细的方案.

3.我们孩子的病是原发于纵隔吗?需要放疗吗?如果需要放疗,在什么时候比较适宜?(是不进行化疗就去放疗,还是化治疗后再去放疗)

4、孩子刚开始脑脊液检查正常，白细胞8*106，从二至七疗每次鞘注一次，第八次脑脊液检查白细胞升至50，其余均正常，治疗期间鞘注两次。一月后复查，脑脊液检查白细胞40，其余均正常，又鞘注两次，白细胞降至6.这是否说明已侵犯骨髓，需要做骨穿检查吗？5.我们需要行自体干细胞移植吗？            

答复
1.病人于2015年4月头颅包块病理确诊为DLBCL,弥漫大B细胞淋巴瘤四期（有骨髓）--CNS2（颅骨）。

2.应属于高危病人，按儿童成熟B淋巴瘤C组（高危）方案治疗（LMB方案或BFM方案均可）。

3.病人走成人方案，中期评估（4疗程后）有残留病灶，8疗程后仍有残留，均提示有复发可能，预防不佳。

4.病人有头颅包块，颅内无侵犯，应为CNS2，治疗中是否应用HD-MTX?鞘注次数？如未做CNS预防性治疗，应有CNS复发可能性。

5.建议补救性诊疗：CYVE-HDMTX(MTX至少5g/m2/次—见LMB89高危方案）或AD-EPOTCH(要计算DWR、CYTX剂量，不要超总量)。治疗前最好做二次活检，如果病人条件不允许，则化疗后看反应，评估后再决定下步治疗。

6.做全身病灶评估时，常规做骨穿。

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wangyuzhe

希望多发这种发生于脑部并且康复的帖子，祝福哲哥以及所有的癌症病人，顺利康复，全家安康！