男性，53岁，非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年12月8日 北京301医院杨清明 门诊

病史

病史：二十多年前有肺结核，已经治好有早期肝硬化

左颈部发现肿物，后来活检确诊为弥漫大B细胞性，3期A，因为有早期肝硬化，乙肝病毒一直没有降下来，所以前二次用了CDOPE和CHOPE的方案，现在服用替诺福韦，乙肝病毒降下来了，详见出院记录

2015年10月9日漳州市医院病理：弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源

2015年11月30日周小鸽会诊：非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外活化B细胞来源。

疑问

1、病理报告：漳州市医院是生发中心，友谊医院周晓鸽非生发中心，以哪个为准呢，因为已经化疗了二次，病理会诊才确认是非生发中心，

2．病人没有做PET，只有做磁共振跟普通CT，当地医生判断为3期A，麻烦杨主任再帮忙分期。

3、病人用的CHOPE里面的阿霉素是里堡多的脂质体，想问下这个药比普通的有什么不同？有必要用这个吗？考虑经济问题。

4、前面用的CDOPE和CHOPE方案，下面应不应该换方案？美罗华必须用吗（因为之前以为是生发中心的，而且乙肝病毒一直没有降下来，所以不敢用美罗华，现在乙肝病毒降到正常值了，但是病人有肝硬化）？麻烦杨主任给一个详细的治疗方案。

5第一次化疗前乳酸脱氢酶是486，微球蛋白是2.32，第二次化疗前乳酸脱氢酶是606，微球蛋白是3.91，这个是不好的表现吗？

6.这个类型预后如何？

答复
1.病理检查可能有不同看法，一般以专科中心，或级别更高的医院，特别在淋巴瘤病理工作中有影响的专家诊断为准，极个别情况，可以请不同医院的淋巴瘤病理专家会诊以统一意见。

2.目前淋巴瘤分期以各种检查，包括查体，B超、CT，核磁以及PET-CT搜索的信息综合判断，一般PETCT了解的情况更全面，所以参考价值大于其他仪器检查。如果没有PETCT就参考其他的仪器。因为报告中提到腹膜后有多发小淋巴结，所以分期靠到三期是对的。

3.脂质体阿霉素与普通阿霉素作用强度和适应症包括作用机理大致相同。不同之处在于前者的心脏毒副作用轻，进入细胞内的浓度高，所以疗效要好一些。对耐药的病例和心脏功能不好的病例更适合，当然它的制造工艺复杂，价格就贵一些。

4.如果前面的方案确实有效，可以重复使用，如果加上美罗华，对于本病的治疗肯定有益，但必须在使用美罗华之前，检查病毒拷贝数，如果》500，就不宜用美罗华。如果治疗后全面评估疗效欠佳，或者病情进展，而已改换治疗方案，根据当地医院的经验和药品，可以选择如EPOCH等二线方案。

5.LDH和微球蛋白是评判淋巴瘤进展时的一个血液参考值。在治疗中随着肿瘤细胞的破坏，血液中的值会有波动。一般评判疗效更看好肿块大小的变化以及症状，体能的变化。

6.本病的预后，病理诊断是一方面，临床治疗反应也非常重要。如果多个疗程治疗病情不见好转，即使病理类型好，也很麻烦。如果临床反应很好，病理类型可作为参考。总体来说，标准的化疗方案加美罗华规范的治疗，本病绝大多数预后还是不错的。

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